Lymphadénectomie guidée par l'image de fluorescence dans la gastrectomie robotique (IG-MIG)

Contexte Le cancer gastrique est le quatrième cancer le plus répandu dans le monde et se caractérise par des taux de mortalité élevés [1, 2]. Un contexte pluridisciplinaire, dans lequel la chirurgie occupe une place prépondérante, est indispensable pour proposer la meilleure stratégie thérapeutique. L'envahissement ganglionnaire dans le cancer gastrique est présent dans 2 à 18 % des cas lorsque la profondeur de l'envahissement tumoral se limite à la couche muqueuse ou sous-muqueuse, mais s'élève à 50 % lorsque la tumeur implique la sous-séreuse [3]. La lymphadénectomie est un temps chirurgical fondamental qui doit garantir la radicalité oncologique et permettre un staging tumoral adapté. Bien qu'il soit parmi les facteurs les plus pertinents influençant la survie à long terme, son extension et sa normalisation font encore l'objet de nombreux débats. Les deux dernières éditions des recommandations de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] recommandent une dissection à différents niveaux (D1, D1+, D2) selon le type de gastrectomie et le stade clinique de la tumeur. Ces dernières années, certains chercheurs ont tenté d'appliquer le concept de « ganglion sentinelle » au cancer gastrique [5-7]. Bien que certains ne considèrent pas cette terminologie comme appropriée dans le contexte du cancer gastrique, en raison des flux lymphatiques gastriques multidirectionnels, plusieurs études ont mis en évidence des aspects intéressants, tels que : limiter une dissection lymphatique extensive lorsqu'elle n'est pas nécessaire, identifier les voies de drainage en dehors de la plans anatomiques standards, assistance possible dans les gestes mini-invasifs [8]. La plupart des expériences de cartographie ganglionnaire ont été réalisées avec un radio-isotope (Tc99m) associé ou non à l'utilisation peropératoire de colorants vitaux (Blue dye). Plus récemment, les propriétés de l'ICG ont été étudiées. Il s'agit d'un colorant fluorescent, qui peut être détecté dans le NIR [9, 10]. Le développement d'outils d'imagerie utilisant la technologie « NIR/ICG » est donc une approche innovante pour visualiser les tumeurs, les structures vasculaires, les canaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques [11]. Certains avantages de l'ICG sont les suivants : toxicité réduite, absence de radioactivité, faible coût, administration sûre à la fois par voie intraveineuse et endoscopique à travers la sous-muqueuse ou la sous-séreuse, liaison aux protéines sans modification des structures moléculaires, interaction des macrophages au niveau des ganglions lymphatiques. Des dispositifs d'imagerie par fluorescence sont actuellement disponibles en chirurgie ouverte et mini-invasive.

Dans ce domaine, la chirurgie robotique connaît un grand intérêt grâce à la fabrication de nouveaux instruments qui, par rapport à la laparoscopie, permettent d'améliorer les compétences manuelles et la douceur dans les mouvements difficiles [12]. Le système robotique Da Vinci Xi a également produit une technologie d'imagerie innovante pour la visualisation ICG composée d'une source laser intégrée dans la caméra robotique (Firefly). Le chirurgien à la console dispose donc d'une vision 3D qui peut passer en mode fluorescence sans avoir besoin de changer de caméra. Peu d'expériences cliniques ont été rapportées à ce jour [12]. Les articles publiés font référence à l'aide à la chirurgie colo-rectale et hépato-biliaire pour la visualisation des vaisseaux ou des structures biliaires, alors que son utilisation lors du curage ganglionnaire pour cancer gastrique n'a pas encore fait l'objet de protocoles d'étude.

Hypothèse : l'imagerie de fluorescence lors d'une lymphadénectomie dans un cancer gastrique peut améliorer significativement la qualité de la dissection grâce à une meilleure visualisation des plans anatomiques et permettre des dissections sur mesure. De plus, l'état de la tumeur dans les nœuds fluorescents pourrait prédire l'état des nœuds dans l'échantillon global avec un taux de précision élevé.

Méthodes Conception générale de l'étude : l'objectif global est de vérifier la faisabilité et la place d'une lymphadénectomie assistée par imagerie de fluorescence lors d'une gastrectomie robotisée.

Deux niveaux d'investigation sont prévus :

• détecter les éventuels avantages d'une chirurgie guidée par fluorescence ("Navigation Surgery");
• d'évaluer la possibilité de considérer les ganglions marqués par l'ICG comme prédictifs de l'état de diffusion tumorale ("Targeted Surgery") Type d'étude : Etude interventionnelle.

Objectifs spécifiques :

1. Vérifier la capacité de la procédure à mettre en évidence les principales voies de drainage lymphatique tumoral.
2. Valider le concept de Chirurgie de Navigation en chirurgie gastrique en comparant le groupe de la procédure expérimentale à un groupe témoin subissant le même type de chirurgie mais non assisté par fluorescence.
3. Pour trouver une corrélation entre les nœuds marqués par l'ICG et les nœuds restants supprimés au cours de la procédure.
4. Identifier les caractéristiques des patients chez qui l'ICG peut efficacement discriminer le type de lymphadénectomie à réaliser.

Collecte des données : les informations suivantes seront collectées pour chaque patient.

- Variables générales : caractéristiques démographiques, histopathologiques, per et post-opératoires, complications. - Variables spécifiques : nombre total de ganglions lymphatiques extraits (LN), ganglions lymphatiques fluorescents (FLN), LN métastatiques, LN par station, FLN hors du plan de dissection standard, statut des FLN (positif ou négatif pour la tumeur), statut des LN non fluorescents

Définitions et subdivision des patients :

• Patients vrais positifs : patients chez lesquels des FLN positifs pour la tumeur sont détectés lorsque des LN positifs pour la tumeur sont trouvés dans l'analyse de la pièce opératoire.
• Patients faussement positifs : patients chez lesquels des FLN positifs pour la tumeur sont détectés lorsque des LN négatifs pour la tumeur sont trouvés dans l'analyse de la pièce opératoire.
• Patients vrais négatifs : patients chez lesquels des FLN négatifs pour la tumeur sont détectés lorsque des LN négatifs pour la tumeur sont trouvés dans l'analyse de la pièce opératoire.
• Patients faux négatifs : patients chez lesquels des FLN négatifs pour la tumeur sont détectés lorsque des LN positifs pour la tumeur sont trouvés dans l'analyse de la pièce opératoire.

Taille de l'échantillon : compte tenu du volume de patients inclus dans les études publiées disponibles dans la littérature sur l'utilisation de l'imagerie par fluorescence et en ajoutant que le présent projet est le premier à décrire l'utilisation de la technologie robotique avec assistance par fluorescence dans le cancer gastrique, un total de 20 patients seront inscrits pour la procédure expérimentale. Un échantillon supplémentaire comprenant 20 patients constituera le groupe témoin, sur la base des mêmes critères d'éligibilité. L'échantillon total de patients prévu pour la présente étude est donc de 40 sujets.

Analyse statistique : SPSS v23 sera utilisé pour effectuer l'analyse des données. Les variables dichotomiques seront exprimées en nombres et en pourcentages, tandis que les variables continues en moyenne et écart-type, ou médiane et IQR (valeurs minimales et maximales). Pour la comparaison avec le groupe témoin, les variables continues seront analysées avec le test T pour des échantillons indépendants et une valeur de P <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Impact sur la pratique clinique et le système de santé : ce projet peut ouvrir la voie à un nouveau concept de lymphadénectomie dans le cancer gastrique impliquant une chirurgie mini-invasive. Les patients pourraient bénéficier d'une approche plus adaptée à leur maladie.