Linfadenectomía guiada por imágenes de fluorescencia en gastrectomía robótica (IG-MIG)

Fondo El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más extendido en el mundo y se caracteriza por altas tasas de mortalidad [1, 2]. Un contexto multidisciplinar, en el que la cirugía juega un papel principal, es fundamental para ofrecer la mejor estrategia terapéutica. La afectación de los ganglios linfáticos en el cáncer gástrico está presente en un 2-18 % cuando la profundidad de la invasión tumoral se limita a la capa mucosa o submucosa, pero aumenta al 50 % cuando el tumor afecta a la subserosa [3]. La linfadenectomía es una fase quirúrgica fundamental que debe garantizar la radicalidad oncológica y permitir una adecuada estadificación tumoral. Aunque se encuentra entre los factores más relevantes que influyen en la supervivencia a largo plazo, su extensión y estandarización sigue siendo objeto de mucho debate. Las dos últimas ediciones de las guías de la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico (JGCA) [4] recomiendan una disección en diferentes niveles (D1, D1+, D2) según el tipo de gastrectomía y el estadio clínico del tumor. En los últimos años, algunos investigadores han intentado aplicar el concepto de "ganglio centinela" al cáncer gástrico [5-7]. Aunque algunos no consideran que esa terminología sea la adecuada en el contexto del cáncer gástrico, debido a los flujos linfáticos gástricos multidireccionales, varios estudios han destacado aspectos interesantes como: limitar una disección linfática extensa cuando no sea necesaria, identificar las vías de drenaje fuera del planos anatómicos estándar, posible asistencia en procedimientos mínimamente invasivos [8]. La mayoría de las experiencias en el mapeo de ganglios linfáticos se realizaron con un radioisótopo (Tc99m) asociado o no al uso intraoperatorio de colorantes vitales (Blue dye). Más recientemente, se han estudiado las propiedades del ICG. Este es un tinte de fluorescencia, que se puede detectar en el NIR [9, 10]. Por lo tanto, el desarrollo de herramientas de imágenes que utilizan la tecnología "NIR/ICG" es un enfoque innovador para visualizar tumores, estructuras vasculares, canales linfáticos y ganglios linfáticos [11]. Algunas ventajas del ICG son: toxicidad reducida, ausencia de radiactividad, bajo costo, administración segura tanto por vía intravenosa como endoscópica a través de la submucosa o subserosa, unión a proteínas sin cambiar estructuras moleculares, interacción con macrófagos a nivel de ganglios linfáticos. Los dispositivos para imágenes de fluorescencia están actualmente disponibles tanto en cirugía abierta como mínimamente invasiva.

En este campo, la cirugía robótica ha cobrado gran interés gracias a la fabricación de nuevos instrumentos que, en comparación con la laparoscopia, permiten mejorar las habilidades manuales y la delicadeza en los movimientos desafiantes [12]. El sistema robótico Da Vinci Xi también ha producido una tecnología de imagen innovadora para la visualización de ICG compuesta por una fuente láser integrada en la cámara robótica (Firefly). El cirujano en la consola tiene por lo tanto una visión 3-D que puede cambiar al modo de fluorescencia sin necesidad de cambiar la cámara. Se han informado pocas experiencias clínicas hasta la fecha [12]. Los artículos publicados hacen referencia a la asistencia en cirugía colorrectal y hepatobiliar para la visualización de vasos o estructuras biliares, mientras que su uso durante la disección de ganglios linfáticos por cáncer gástrico aún no ha sido objeto de protocolos de estudio.

Hipótesis: las imágenes de fluorescencia durante la linfadenectomía en el cáncer gástrico pueden mejorar significativamente la calidad de la disección a través de una mejor visualización de los planos anatómicos y permitir disecciones personalizadas. Además, el estado del tumor en los ganglios fluorescentes podría predecir el estado de los ganglios en la muestra general con una alta tasa de precisión.

Métodos Diseño general del estudio: el objetivo general es verificar la viabilidad y el papel de una linfadenectomía asistida por imágenes de fluorescencia durante la gastrectomía robótica.

Se prevén dos niveles de investigación:

• detectar las posibles ventajas de una cirugía guiada por fluorescencia ("Cirugía de Navegación");
• evaluar la posibilidad de considerar los ganglios marcados por el ICG como predictores del estado de difusión tumoral ("Tgeted Surgery") Tipo de estudio: Estudio intervencionista.

Objetivos específicos:

1. Verificar la capacidad del procedimiento para resaltar las principales vías de drenaje linfático del tumor.
2. Validar el concepto de Cirugía de Navegación en cirugía gástrica comparando el grupo del procedimiento experimental con un grupo control sometido al mismo tipo de cirugía pero no asistido por fluorescencia.
3. Para encontrar una correlación entre los ganglios marcados por el ICG y los ganglios restantes eliminados durante el procedimiento.
4. Identificar las características de aquellos pacientes en los que el ICG pueda discriminar eficazmente el tipo de linfadenectomía a realizar.

Recogida de datos: para cada paciente se recogerá la siguiente información.

- Variables generales: características demográficas, histopatológicas, intra y postoperatorias, complicaciones. - Variables específicas: número total de ganglios linfáticos recuperados (LN), ganglios linfáticos fluorescentes (FLN), LN metastásicos, LN por estación, FLN fuera del plano de disección estándar, estado de FLN (positivo o negativo para tumor), estado de LN no fluorescente

Definiciones y subdivisión de pacientes:

• Pacientes verdaderos positivos: pacientes en los que se detectan FLN positivos para tumor cuando se encuentran LN positivos para tumor en el análisis de la pieza quirúrgica.
• Pacientes falsos positivos: pacientes en los que se detectan FLN positivos para tumor cuando en el análisis de la pieza quirúrgica se encuentran LN negativos para tumor.
• Pacientes verdaderos negativos: pacientes en los que se detectan FLN negativos para tumor cuando se encuentran LN negativos para tumor en el análisis de la pieza quirúrgica.
• Pacientes falsos negativos: pacientes en los que se detectan FLN negativos para tumor cuando en el análisis de la pieza quirúrgica se encuentran LN positivos para tumor.

Tamaño de la muestra: considerando el volumen de pacientes incluidos en los estudios publicados disponibles en la literatura sobre el uso de imágenes de fluorescencia y agregando que el presente proyecto es el primero en describir el uso de tecnología robótica con asistencia de fluorescencia en cáncer gástrico, un total de 20 pacientes serán inscritos para el procedimiento experimental. Una muestra adicional que incluya 20 pacientes será el grupo de control, con base en los mismos criterios de elegibilidad. La muestra total de pacientes prevista para el presente estudio es por tanto de 40 sujetos.

Análisis estadístico: se utilizará SPSS v23 para realizar el análisis de datos. Las variables dicotómicas se expresarán como números y porcentajes, mientras que las continuas como media y desviación estándar, o mediana y RIC (valores mínimo y máximo). Para la comparación con el grupo control, las variables continuas se analizarán con la prueba T para muestras independientes y se considerará estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.

Impacto en la práctica clínica y el sistema sanitario: este proyecto puede allanar el camino para un nuevo concepto de linfadenectomía en cáncer gástrico mediante cirugía mínimamente invasiva. Los pacientes podrían beneficiarse de un enfoque más personalizado de su enfermedad.