Fluoreszenzbildgeführte Lymphadenektomie bei der robotischen Gastrektomie (IG-MIG)

Hintergrund Magenkrebs ist die vierthäufigste Krebsart der Welt und zeichnet sich durch hohe Sterblichkeitsraten aus [1, 2]. Ein multidisziplinärer Kontext, in dem die Chirurgie die Hauptrolle spielt, ist unerlässlich, um die beste therapeutische Strategie anzubieten. Eine Lymphknotenbeteiligung bei Magenkrebs liegt bei 2–18 % vor, wenn die Tiefe der Tumorinvasion auf die Schleimhaut- oder Submukosaschicht beschränkt ist, steigt jedoch auf 50 %, wenn der Tumor die Subserosa betrifft [3]. Die Lymphadenektomie ist eine grundlegende operative Phase, die die onkologische Radikalität gewährleisten und ein angemessenes Tumorstaging ermöglichen muss. Obwohl es zu den relevantesten Einflussfaktoren für das langfristige Überleben gehört, wird seine Erweiterung und Standardisierung noch immer viel diskutiert. Die zwei neusten Ausgaben der Leitlinien der Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) [4] empfehlen eine Präparation auf unterschiedlichen Ebenen (D1, D1+, D2) je nach Art der Gastrektomie und klinischem Stadium des Tumors. In den letzten Jahren haben einige Forscher versucht, das Konzept des „Wächter-Lymphknotens“ auf Magenkrebs anzuwenden [5-7]. Obwohl einige diese Terminologie im Zusammenhang mit Magenkrebs für nicht angemessen halten, haben mehrere Studien aufgrund der multidirektionalen gastrischen Lymphflüsse interessante Aspekte hervorgehoben, wie z anatomische Standardebenen, mögliche Unterstützung bei minimalinvasiven Eingriffen [8]. Die meisten Erfahrungen bei der Kartierung von Lymphknoten wurden mit einem Radioisotop (Tc99m) durchgeführt, das mit der intraoperativen Verwendung von Vitalfarbstoffen (Blaufarbstoff) verbunden ist oder nicht. In jüngerer Zeit wurden die Eigenschaften des ICG untersucht. Dies ist ein Fluoreszenzfarbstoff, der im NIR nachgewiesen werden kann [9, 10]. Die Entwicklung von bildgebenden Verfahren mit „NIR/ICG“-Technologie ist daher ein innovativer Ansatz zur Darstellung von Tumoren, Gefäßstrukturen, Lymphbahnen und Lymphknoten [11]. Einige Vorteile des ICG sind: verringerte Toxizität, Abwesenheit von Radioaktivität, niedrige Kosten, sichere Verabreichung sowohl intravenös als auch endoskopisch durch die Submukosa oder Subserosa, Proteinbindung ohne Veränderung der molekularen Strukturen, Makrophagen-Interaktion auf Lymphknotenebene. Geräte zur Fluoreszenzbildgebung sind derzeit sowohl in der offenen als auch in der minimalinvasiven Chirurgie verfügbar.

In diesem Bereich hat die Roboterchirurgie durch die Herstellung neuer Instrumente, die im Vergleich zur Laparoskopie eine Verbesserung der manuellen Fähigkeiten und der Sanftheit bei herausfordernden Bewegungen ermöglichen, an großem Interesse gewonnen [12]. Das Robotersystem Da Vinci Xi hat auch eine innovative Bildgebungstechnologie für die IKG-Visualisierung hervorgebracht, die aus einer in die Roboterkamera (Firefly) integrierten Laserquelle besteht. Der Operateur an der Konsole hat somit eine 3D-Sicht, die ohne Kamerawechsel in den Fluoreszenzmodus wechseln kann. Bisher liegen nur wenige klinische Erfahrungen vor [12]. Veröffentlichte Artikel beziehen sich auf die Unterstützung bei kolorektalen und hepatobiliären Operationen zur Visualisierung von Gefäßen oder Gallenstrukturen, während seine Verwendung während der Lymphknotendissektion bei Magenkrebs noch nicht Gegenstand von Studienprotokollen war.

Hypothese: Die Fluoreszenzbildgebung während der Lymphadenektomie bei Magenkrebs kann die Qualität der Dissektion durch eine bessere Visualisierung anatomischer Ebenen deutlich verbessern und maßgeschneiderte Dissektionen ermöglichen. Darüber hinaus konnte der Tumorstatus in den fluoreszierenden Knoten den Knotenstatus in der Gesamtprobe mit hoher Genauigkeit vorhersagen.

Methoden Allgemeines Studiendesign: Das übergeordnete Ziel ist die Überprüfung der Machbarkeit und der Rolle einer fluoreszenzgestützten Lymphadenektomie während der robotischen Gastrektomie.

Geplant sind zwei Untersuchungsebenen:

• um die möglichen Vorteile einer fluoreszenzgeführten Operation ("Navigationschirurgie") zu erkennen;
• um die Möglichkeit zu evaluieren, die von der ICG gekennzeichneten Lymphknoten als prädiktiv für den Zustand der Tumordiffusion zu betrachten ("Targeted Surgery") Studientyp: Interventionelle Studie.

Spezifische Ziele:

1. Überprüfung der Fähigkeit des Verfahrens zur Hervorhebung der wichtigsten lymphatischen Drainagewege des Tumors.
2. Validierung des Konzepts der Navigationschirurgie in der Magenchirurgie durch Vergleich der Gruppe des experimentellen Verfahrens mit einer Kontrollgruppe, die sich derselben Art von Operation unterzieht, jedoch nicht durch Fluoreszenz unterstützt wird.
3. Um eine Korrelation zwischen den durch die ICG markierten Knoten und den verbleibenden Knoten zu finden, die während des Verfahrens entfernt wurden.
4. Um die Merkmale der Patienten zu identifizieren, bei denen die ICG die Art der durchzuführenden Lymphadenektomie effektiv unterscheiden kann.

Datenerfassung: Die folgenden Informationen werden für jeden Patienten erfasst.

- Allgemeine Variablen: demografische, histopathologische, intra- und postoperative Merkmale, Komplikationen. - Spezifische Variablen: Gesamtzahl der entnommenen Lymphknoten (LNs), fluoreszierende Lymphknoten (FLNs), metastatische LNs, LNs nach Station, FLNs außerhalb der Standard-Dissektionsebene, FLNs-Status (positiv oder negativ für Tumor), nicht fluoreszierender LNs-Status

Definitionen und Unterteilung der Patienten:

• Richtig positive Patienten: Patienten, bei denen Tumor-positive FLNs nachgewiesen werden, wenn Tumor-positive LNs in der Analyse des chirurgischen Präparats gefunden werden.
• Falsch positive Patienten: Patienten, bei denen Tumor-positive FLNs nachgewiesen werden, wenn Tumor-negative LNs in der Analyse der chirurgischen Probe gefunden werden.
• Richtig negative Patienten: Patienten, bei denen Tumor-negative FLNs nachgewiesen werden, wenn Tumor-negative LNs in der Analyse des chirurgischen Präparats gefunden werden.
• Falsch negative Patienten: Patienten, bei denen Tumor-negative FLNs nachgewiesen werden, wenn Tumor-positive LNs in der Analyse der chirurgischen Probe gefunden werden.

Stichprobengröße: Unter Berücksichtigung der Anzahl von Patienten, die in veröffentlichten Studien enthalten sind, die in der Literatur zur Verwendung von Fluoreszenzbildgebung verfügbar sind, und unter Hinzufügung, dass das vorliegende Projekt das erste ist, das die Verwendung von Robotertechnologie mit Fluoreszenzunterstützung bei Magenkrebs beschreibt, insgesamt 20 Patienten werden für das experimentelle Verfahren eingeschrieben. Eine zusätzliche Stichprobe mit 20 Patienten bildet die Kontrollgruppe, basierend auf den gleichen Eignungskriterien. Die für die vorliegende Studie geplante Gesamtstichprobe von Patienten umfasst daher 40 Probanden.

Statistische Analyse: Zur Datenanalyse wird SPSS v23 verwendet. Die dichotomen Variablen werden als Zahlen und Prozentsätze ausgedrückt, während die kontinuierlichen Variablen als Mittelwert und Standardabweichung oder Median und IQR (Minimal- und Maximalwerte) ausgedrückt werden. Für den Vergleich mit der Kontrollgruppe werden die kontinuierlichen Variablen mit dem T-Test für unabhängige Stichproben analysiert und ein Wert von P < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

Auswirkungen auf die klinische Praxis und das Gesundheitssystem: Dieses Projekt kann den Weg für ein neues Konzept der Lymphadenektomie bei Magenkrebs mit minimal-invasiver Chirurgie ebnen. Patienten könnten von einem maßgeschneiderteren Ansatz für ihre Krankheit profitieren.