Rozdíly v mortalitě a morbiditě u pacientů trpících časově kritickou podmínkou mezi GEMS a HEMS

Pozadí Účinná zdravotní péče může být rozhodující pro pacienty, kteří trpí mimonemocničním časově kritickým zdravotním stavem. Pokud se tyto stavy neléčí, mohou ohrozit zdraví a dokonce se stát život ohrožujícími. Nejčastějšími časově kritickými stavy hodnocenými a léčenými v přednemocničním prostředí jsou zástava srdce, bolest na hrudi, cévní mozková příhoda, těžké dýchací potíže a těžká traumata. Kromě rychlého posouzení a okamžité léčby je také důležité, aby byli tito pacienti rychle transportováni na místo, kde jim bude poskytnuta odpovídající úroveň péče.

Pokud osoba trpí mimonemocničním časově kritickým zdravotním stavem, je při kontaktu s pohotovostním lékařským dispečinkem upozorněn pomocí '112' nouzového telefonního čísla běžného pro evropské země. Operátor přijme hovor a vyhodnotí situaci pomocí indexu založeného na lékařských kritériích. Operátor poté odešle správný zdroj, buď pozemní pohotovostní lékařské služby (GEMS) nebo vrtulníkové pohotovostní lékařské služby (HEMS).

Dispečink HEMS byl dlouho považován za slabý článek v řetězci odezvy. Použití HEMS je specifické pro daný region a mechanismus poranění je špatným prediktorem pro odeslání HEMS. Kritéria odeslání by měla být navržena tak, aby odpovídala konkrétním systémům.

Přednemocniční péče ve Švédsku se v posledních desetiletích rychle rozvíjela. Přednemocniční péče je dnes systémem, ve kterém kvalifikovaní poskytovatelé přednemocniční péče poskytují pokročilou neodkladnou zdravotní péči. Vozidla GEMS jsou osazena alespoň jednou registrovanou sestrou (RN) a v průběhu let byly vyvinuty programy, které vedou k postgraduálnímu diplomu v ošetřovatelství v přednemocniční péči. GEMS má menší přístup k lékařsko-technickému vybavení pro pokročilou lékařskou podporu života a kritickou péči. Zdravotnický personál HEMS se skládá z RN s postgraduálním diplomem v oboru ošetřovatelská péče v přednemocniční péči a lékaře se specializací na anestezii a intenzivní péči a HEMS je vybaven pro pokročilou podporu života a intervence kritické péče. Všechny švédské organizace Emergency Medical Services (EMS) vyžadují vzdělávací programy a certifikaci pro přednemocniční trauma a neodkladnou lékařskou péči na roční bázi. Tyto vzdělávací programy mají za cíl zlepšit pohotovostní péči založenou na medicíně založené na důkazech. Předchozí studie prokázaly, že EMS poskytuje rychlý přístup ke zdravotnickému systému, kvalitní péči na místě a transport s podporou na cestě k odpovídající péči, pokud není poskytována na místě. Zvýšenou míru přežití bylo možné identifikovat u pacientů s traumatem, pokud byli transportováni pomocí HEMS, ve srovnání s GEMS. Jiná studie zaznamenala zvýšenou míru přežití pacientů starších 55 let, kteří utrpěli menší trauma a byli transportováni pomocí HEMS ve srovnání s GEMS. Předchozí studie také prokázaly výhodu při použití HEMS při léčbě pacientů s akutním IM, přičemž léčba byla zahájena co nejdříve. Čas získaný pomocí HEMS při léčbě akutního IM byl hlášen ke snížení mortality ve srovnání s pacienty léčenými GEMS.

Neustále se rozrůstá množství literatury, která popisuje aktivity v GEMS i HEMS a hodnocení a léčbu traumatického poranění mozku (TBI) a akutního infarktu myokardu (MI). Tyto studie však nelze zobecnit na švédské přednemocniční prostředí kvůli důležitosti hodnocení kritérií třídění pro aktivaci HEMS místními a regionálními úřady a rozdílům v systému zdravotní péče, ve kterém GEMS a HEMS působí. Systematický sběr a analýza incidence a výsledků v přednemocniční péči u časově kritických stavů proto může zvýšit přesnost odeslání a přispět ke znalostem o tom, kteří pacienti by měli být hodnoceni a léčeni pomocí GEMS a HEMS. To zase může vést k efektivitě nákladů a lepším výsledkům. Předchozí studie byly kritizovány za nízkou kvalitu důkazů a variace ve studijních metodách, což celkově vedlo k nedostatečné důvěryhodnosti závěrů studií.

TBI je hlavní příčinou úmrtí, invalidity a nákladů pro společnost. Vnímaný přínos HEMS transportu pacientů s traumatem, včetně TBI, je řízen principem, že čas je kritickým faktorem v přežití těžce zraněných pacientů. U pacientů s akutním IM by měl být čas do léčby co nejkratší, protože každé zpoždění zvyšuje mortalitu. Vzhledem k tomu, že dnes jsou z národního pohledu jak popisná data, tak důkazy ve formě studií srovnávajících GEMS a HEMS skromné, je velmi důležité popisovat GEMS a HEMS pro hodnocení, léčbu a výsledky pacientů trpících TBI a akutním IM. Po dokončení podrobného popisu GEMS a HEMS lze zahájit kontrolované studie vytvářející hypotézy. Očekává se, že projekt přispěje k optimalizaci přednemocničního hodnocení a léčby TBI a akutního IM a roli GEMS a HEMS ve Švédsku.

Celkový cíl Popsat a porovnat morbiditu a mortalitu, hodnocení a léčbu TBI a akutního IM u pacientů léčených GEMS a HEMS.

Specifický cíl Studie I Popsat rozsah a charakteristiku GEMS a HEMS hodnotících a léčit pacienty s TBI a akutním IM v oblasti přednemocniční péče a ilustrovat složitost tématu. Shromážděná data budou východiskem pro studii II.

Studie II Abychom porozuměli účinkům GEMS ve srovnání s HEMS u pacientů trpících TBI a akutním IM a jakou logistiku péče bychom měli použít. K tomuto účelu poslouží předchozí shromážděná data ze studie I.

Výzkumné otázky

Studie I

1. Jaká je incidence mortality a morbidity při hodnocení a léčbě TBI a akutního IM GEMS a HEMS?
2. Jaké typy vyšetření a léčby se provádějí u pacientů s TBI a akutním IM?

Studium II

1. Jaká přesnost terénní diagnostiky souvisí s konečnou diagnózou? Existují rozdíly v přesnosti diagnózy u pacientů léčených a přepravovaných pomocí GEMS vs. HEMS?
2. Jaké jsou rozdíly mezi GEMS a HEMS v mortalitě a morbiditě u pacientů trpících TBI a akutním IM?

Hypotéza (studie II): HEMS ve srovnání s GEMS poskytuje významné časové zisky vedoucí k menší morbiditě a snížené mortalitě při hodnocení a léčbě pacientů s TBI a akutním IM.

Design: Studie I je deskriptivní pozorovací studie s kvantitativním přístupem. Studie II sestává ze srovnávací kohortové studie s 30denním sledováním. Tyto studie budou hlášeny podle doporučení STROBE pro observační studie a kohortové studie. Projekt bude registrován na ClinicalTrials.gov před začátkem studia.

Nastavení

Populace:

Studie I sestává z pacientů, u nichž se předpokládá, že trpí TBI nebo akutním infarktem myokardu a byli léčeni buď GEMS nebo HEMS v období od 1. ledna 2018 do 31. prosince 2018. Kritéria pro zařazení jsou poskytovatelé přednemocniční péče GEMS a HEMS, muži a ženy ve věku ≥ 18 let v časově kritickém stavu. Kritéria vyloučení jsou muži a ženy ve věku < 18 let v časově nekritickém stavu. Zúčastněné kraje se nacházejí uprostřed Švédska.

Studie II se skládá z pacientů, u nichž se předpokládá, že trpí TBI nebo akutním infarktem myokardu, léčených poskytovateli přednemocniční péče GEMS (referenční) (n=2000) a HEMS (exponovaní) (n=2000) v období od 1. ledna 2017 do 31. prosince , 2018. Kritéria pro zařazení jsou poskytovatelé přednemocniční péče GEMS a HEMS, muži a ženy ve věku ≥ 18 let v časově kritickém stavu. Kritéria vyloučení jsou muži a ženy mladší 18 let. Zúčastněné kraje se nacházejí uprostřed Švédska.

Sběr dat Údaje pro obě studie jsou shromažďovány ze stávajících digitálních a manuálních zpráv o přednemocniční péči (digitální modely: Cosmic, Ortivus, Paratus, TakeCare a ručně psané zprávy o přednemocniční péči (PCR)). Zúčastněnými poskytovateli přednemocniční péče budou regionální rada Uppsala, Jämtland/Härjedalen a Dalarna a krajská rada Värmland. Získaná data jsou místo místa činu, čas od odeslání do příjezdu k pacientovi na místě, čas od odeslání do přednemocničního posouzení/ošetření, čas od odeslání do příjezdu pacienta do přijímajícího zdravotnického zařízení, umístění přijímajícího zařízení, typ stavu, vitální příznaky v přednemocničním prostředí, léčba a vyšetření pacienta. Vyhledávání a získávání dat bude prováděno pomocí protokolů, kde jsou výsledky studie zdokumentovány tak, aby odpovídaly účelu studie. Exportovaná data ze všech systémů záznamů pacientů jsou kontrolována z hlediska kvality.

Bude použit statistický program IBM SPSS verze 25. Shromážděná data budou zpracována pomocí deskriptivních a srovnávacích analýz jako u regresních modelů k vyhodnocení významnosti proměnných pro zdravotní komplikace a mortalitu.

Exponovaná skupina: Pacienti trpící TBI nebo akutním infarktem myokardu a byli ošetřeni posádkami HEMS vyslanými záchranným dispečinkem ve všech okresech.

Referenční skupina: Pacienti trpící TBI nebo akutním infarktem myokardu a byli léčeni GEMS odeslanými pohotovostním dispečinkem.

Možné matoucí faktory Několik matoucích faktorů je dosud neznámých, ale to bude pravděpodobně objasněno studií I.

Výsledek Primárním výsledkem je mortalita a bude kontrolována měřením doby od odeslání přes vyšetření a léčbu do příjezdu pacienta do přijímajícího zdravotnického zařízení. Sekundárními výsledky jsou komorbidita (diabetes), zdravotní komplikace (infekce, krvácení) a 30denní mortalita . Nezávislé proměnné: HEMS vs GEMS a tyto skupiny budou kontrolovány z hlediska věku, pohlaví a případných dalších proměnných, u kterých bude zkoumán jejich dopad na regresní modely

Popis skupin (studie II) Exponovaná skupina: Pacienti s TBI nebo akutním IM a byli ošetřeni posádkami vrtulníkové záchranné služby vyslanými dispečinkem ZZS.

Referenční skupina: Pacienti trpící TBI nebo akutním infarktem myokardu a byli ošetřeni poskytovateli pozemní zdravotnické záchranné služby vyslanými záchranným dispečinkem.

Výpočet výkonu: Výpočet výkonu se provádí ve studii II, kde se má použít srovnávací analýza.

Popis logistiky projektu Informace o záměru studie I a jeho realizaci budou poskytnuty pracovníkům na všech základnách HEMS a na všech stanicích rychlé lékařské pomoci v regionech zapojených do studie. Informace budou předány především lékařskému řediteli a řediteli provozu odpovědnému za provoz HEMS a GEMS. Extrakci dat z digitálních PCR systémů budou provádět vedoucí provozu. Ruční sběr dat z HEMS provádí spolupracovník studie na základě souhlasu ředitele provozu. Na základě výsledků studie se provádějí extrakty dat pacientů, u nichž se předpokládá, že trpí TBI nebo akutním infarktem myokardu. Výpisy dat jsou neidentifikovány výzkumníkovi a jsou poskytovány v předem definované složce na počítači odpovědného výzkumníka prostřednictvím serveru regionu, kde je počítač zašifrován.