Bezpečná vzdálenost pro endovenózní laserovou ablaci velké safény (SDEVLA)

Úvod a základní informace Chronické žilní onemocnění je jedním z nejčastějších onemocnění v západním světě i celosvětově s prevalencí 83,6 %. Jde o chronické progresivní onemocnění, které výrazně zatěžuje zdravotní systémy, léčbu a péči o tyto pacienty.

Existují různé metody léčby insuficience GSV, které mají dobré důkazy: otevřená chirurgie a minimálně invazivní techniky včetně ultrazvukem řízené pěnové skleroterapie (UGFS), radiofrekvenční ablace (RFA) a endovenózní laserové ablace (EVLA). UGFS a techniky tepelné ablace, jako je EVLA, se staly široce používanými alternativami k chirurgickému zákroku při léčbě žilního refluxu. Bezpečnost a účinnost EVLA byla prokázána v několika studiích. Podle pokynů Evropského venózního fóra (EVF), Mezinárodní angiologické unie (IUA) a Evropské společnosti pro cévní chirurgii (ESVS) je léčba GSV refluxu pomocí EVLA doporučována přednostně před operací, stupeň doporučení 1A.

Zdůvodnění projektu Recidiva křečových žil po úspěšné léčbě zůstává problémem a byla hlášena až u 30 % pacientů po EVLA. Léčba EVLA má za cíl kompletní obliteraci žíly v ošetřované oblasti. Podle literatury je u všech pacientů podstupujících EVLA GSV povinná bezpečná vzdálenost 1-2 cm od safeno-femorální junkce (SFJ). V dřívějších pokusech byly použity laserové systémy vybavené holým vláknem, které emitují kratší vlnovou délku 810 nm antegrádně s maximem absorpce v rozsahu hemoglobinu. V posledních letech byla představena nová generace laserových zařízení s vlnovou délkou 1470 nm. Absorpční koeficient vody při 1470 nm je výrazně vyšší než v rozsahu vlnových délek 810 - 1064 nm, což vede k mnohem lepší kontrole aplikované energie laseru. Patentované radiální (360°) vlákno zajišťuje radiální dodávání energie navozující homogenní fototermální destrukci stěny žíly. Tím, že se zabrání perforaci žilní stěny a souvisejícímu tepelnému podráždění okolní tkáně, je minimalizována pooperační bolest, stejně jako ekchymóza a další vedlejší účinky zaznamenané u dříve používaných holých vláken.

V prospektivních studiích bylo prokázáno, že EVLA GSV s použitím radiálních vláken má méně vedlejších účinků ve srovnání s EVLA GSV s použitím holých vláken. Není známo, zda použití radiálních vláken vede k úplnému vaskulárnímu uzávěru GSV až po SFJ a zda zbývající neuzavřený pahýl cévy může být příčinou recidivy. Aplikace EVLA bez dodržení vzdálenosti 1-2 cm od SFJ je stále častěji využívána mnoha specialisty, ale neexistují žádná kontrolovaná data o tomto tématu.

Na našem pracovišti vyšetřovatelé používají 1470 nm laser s radiálními vlákny bez dodržení vzdálenosti od SFJ a zatím nebyly pozorovány žádné komplikace.

Cílem tohoto projektu je porovnat parametry účinnosti a bezpečnosti při dodržení dvou různých vzdáleností od SFJ při EVLA GSV. Naší vědeckou hypotézou je, že EVLA GSV s umístěním hrotu katétru na SFJ bez dodržení vzdálenosti od SFJ vede po třech letech k lepším anatomickým výsledkům (úplná obliterace GSV) ve srovnání s EVLA s dodržením vzdálenosti 2 cm od SFJ. Pokud je tato hypotéza pravdivá, bylo by možné očekávat snížení výskytu recidivujících křečových žil po EVLA GSV při umístění hrotu katétru bez dodržení vzdálenosti od SFJ. Toto snížení rizik by mělo pozitivní dopad na kvalitu života pacientů a na spotřebu zdrojů ve zdravotnickém systému.

Cíle projektu (hypotéza)

Primární cíl:

Primárním cílem studie je úplná anatomická obliterace ablatovaného GSV nebo absence otevřeného saphenózního pahýlu 3 roky po EVLA u obou skupin.

Nulová hypotéza: EVLA bez dodržení vzdálenosti k SFJ nevede ke stejné míře obliterace GSV nebo nepřítomnosti otevřeného pahýlu safény 3 roky po operaci ve srovnání s EVLA při zachování vzdálenosti k SFJ 2 cm.

Alternativní hypotéza: EVLA bez dodržení vzdálenosti k SFJ má za následek stejnou míru obliterace GSV nebo absenci otevřeného pahýlu safény 3 roky po operaci ve srovnání s EVLA při zachování vzdálenosti od SFJ 2 cm.

Sekundární cíle jsou:

Úplná obliterace GSV nebo absence otevřeného saphenózního pahýlu 1 rok po EVLA u obou skupin Duplexní sonografický reflux (≥0,5 s) v GSV nebo jakékoli jiné axiální žíle v SFJ 1 a 3 roky po EVLA Délka otevřený saphenózní pahýl (v centimetrech) 1 rok a 3 roky po EVLA Klinická účinnost a snášenlivost měřená jako klinické skóre 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA Celková kvalita života 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA Celková měřená bezpečnost jako počet tromboembolických příhod 1 týden a 3 měsíce po EVLA Design klinického hodnocení Prospektivní, randomizovaná, paralelní, dvojitě zaslepená studie Populace Subjektová populace: Pacienti s inkompetencí GSV, kteří byli odesláni na flebologicko-angiologickou jednotku Divize obecné dermatologie a dermatoonkologie, Medical University of Vienna Metodologie Měření a analýzy Způsobilost a zařazení Studijní tým zajistí, aby pacienti splňovali kritéria pro zápis do studia. Pacienti musí souhlasit se screeningem pro způsobilost. Registrace proběhne po stanovení způsobilosti a poskytnutí informovaného souhlasu.

Screening U všech pacientů bude shromážděna anamnéza včetně historie léků. Proběhne fyzikální vyšetření včetně měření výšky a tělesné hmotnosti. Všichni pacienti budou před EVLA vyšetřeni klinicky a duplexní sonografií. Kritéria zařazení a vyloučení budou zkontrolována.

Klinické vyšetření Klinická, etiologická, anatomická, patofyziologická (CEAP) klasifikace bude provedena při screeningu a zaslepeným zkoušejícím při základním vyšetření a také během období sledování po 3 měsících, 1 a 3 letech. Skóre žilní klinické závažnosti (VCSS) bude také stanoveno při screeningu a zaslepeným zkoušejícím na začátku, 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po výkonu.

Zaslepený zkoušející klinicky vyšetří všechny pacienty 1 týden po operaci, 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA.

Kvalita života Všichni pacienti, kteří jsou způsobilí vstoupit do studie, vyplní dotazník pro kvalitu života.

Kvalita života bude stanovena pomocí dotazníku Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) na začátku a 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA. Otázky budou zodpovězeny pacientem a zdokumentovány zaslepeným zkoušejícím na začátku a po 3 měsících, 1 roce a 3 letech; viz tabulka 1.

Duplexní sonografické vyšetření Při screeningu bude provedeno duplexní skenovací vyšetření (LOGIQ® 7 General Electric Austria GmbH), aby se stanovila diagnóza inkompetence GSV a zkontrolovala se kritéria pro zařazení a vyloučení pro způsobilost. Kontrolní vyšetření bude provedeno 1 týden po operaci, 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA. Během studie provede duplexní ultrazvukové vyšetření zaslepený zkoušející bez znalosti skupiny pacientů. Pokud je stanovena diagnóza EHIT nebo venózní tromboembolické příhody (VTE), budou se až do vyřešení EHIT provádět týdenní duplexní sonografické kontroly.

EVLA bude prováděna v lokální tumescentní anestezii nebo celkové anestezii podle preferencí pacienta a klinického nálezu. Léčba bude prováděna na ústavní bázi.

Tento postup bude proveden s pacientem a všemi osobami v místnosti nasazenými ochrannými brýlemi, aby se zabránilo neplánovanému vystavení laseru.

EVLA bude prováděna pomocí 1470nm diodového laseru a radiálního vlákna (Leonardo® - 1470 nm/15W, Biolitec). GSV bude punktován jehlou 18Gauge pod sonografickým vedením a laserové vlákno bude zavedeno Seldingerovou technikou do distálního bodu insuficience, možná ne hlouběji než do proximální tibie. Laserový katétr se posune dopředu do SFJ. Přesná poloha hrotu katétru bude fixována pod ultrazvukovým vedením v závislosti na randomizaci, buď bez dodržení vzdálenosti od SFJ, nebo 2 cm pod SFJ. Poté bude saféna přetvarována tumescencí (u pacientů v tumescentní anestezii) nebo fyziologickým roztokem (u pacientů v celkové anestezii) také pod ultrazvukovým vedením. Energie laseru bude aplikována za kontinuálního stahování katétru v celkové dávce 80J/cm2 a 10W/cm2. EVLA bude uplatněno pouze pro GSV. Ve stejném sezení budou odstraněny nedostatečné boční větve flebektomií.

Pacient i zkoušející budou zaslepeni s ohledem na léčenou skupinu.

Po EVLA kompresních punčochách třídy 2 (25-35 mm Hg) budou aplikovány na týden ve dne i v noci. Pacientům bude doporučeno, aby nosili těsné kompresní punčochy třídy 2 další 3 týdny ve dne, pokud byly provedeny další flebektomie. Pacient by se měl hodně pohybovat a dostatečně pít, alespoň 2 litry denně. Po dobu 4-6 týdnů po zákroku je třeba se vyhnout tepelným procedurám, jako jsou horké koupele, termální koupele, sauna, solárium a přímé sluneční záření. Krátká sprcha vlažnou vodou je povolena.

Pooperačně jsou povoleny analgetika a NSAID podle potřeby. U pacientů s trombotickým rizikem bude nízkomolekulární heparin (LMWH) podáván v profylaktické dávce po dobu minimálně 1 týdne a maximálně po dobu 6 týdnů po EVLA v závislosti na individuálním riziku. Jako rizikoví pacienti jsou klasifikováni: pacienti s chronickými zánětlivými onemocněními, pacienti s rakovinou, pacienti s předchozími tromboembolickými příhodami, pacienti s trombofilií, pacienti s obezitou, pacienti na perorální antikoncepci obsahující estrogen nebo hormonální substituční terapii a pooperační imobilizací z různých důvodů.

Následná vyšetření Následná vyšetření budou provedena 1 týden, 3 měsíce, 1 rok a 3 roky po EVLA. Pokud je stanovena diagnóza EHIT nebo VTE, budou se až do vyřešení EHIT provádět týdenní duplexní sonografické kontroly.

Všichni pacienti podstoupí fyzické a duplexní sonografické vyšetření 1 týden po operaci. Všechny nežádoucí příhody a stížnosti pacientů budou dokumentovány v CRF při každé následné návštěvě. Po 3 měsících sledování bude každý pacient klinicky vyšetřen se stanovením CEAP a VCSS a duplexní sonografií, jak je popsáno výše, metodika, duplexní sonografické vyšetření. Kvalita života bude určena pomocí AVVQ a budou pořízeny klinické fotografie. Tato vyšetření se budou opakovat 1 rok a 3 roky po EVLA.