Veiligheidsafstand voor endoveneuze laserablatie van de grote vena saphena (SDEVLA)

Inleiding en achtergrondinformatie Chronische veneuze ziekte is een van de meest voorkomende ziekten in de westerse wereld en wereldwijd met een prevalentie van 83,6%. Het is een chronisch progressieve ziekte, die een aanzienlijke belasting vormt voor de gezondheidsstelsels, de behandeling en de zorg voor deze patiënten.

Er zijn verschillende methoden voor de behandeling van insufficiëntie van de GSV, die goed bewijs hebben: open chirurgie en minimaal invasieve technieken, waaronder echogeleide schuimsclerotherapie (UGFS), radiofrequente ablatie (RFA) en endoveneuze laserablatie (EVLA). UGFS en thermische ablatietechnieken zoals EVLA zijn veelgebruikte alternatieven voor chirurgie geworden voor de behandeling van veneuze reflux. De veiligheid en werkzaamheid van EVLA is in verschillende onderzoeken aangetoond. Volgens richtlijnen van het European Venous Forum (EVF), de International Union of Angiology (IUA) en de European Society for Vascular Surgery (ESVS) wordt de behandeling van GSV-reflux met EVLA aanbevolen boven chirurgie, aanbevelingsgraad 1A.

Rationale van het project Terugval van spataderen na succesvolle behandeling blijft een probleem en wordt gemeld bij tot 30% van de patiënten na EVLA. Behandeling met EVLA is gericht op volledige vernietiging van de ader in het behandelde gebied. Volgens de literatuur is een veiligheidsafstand van 1-2 cm vanaf de sapheno-femorale overgang (SFJ) verplicht bij alle patiënten die een EVLA van de GSV ondergaan. In eerdere proeven werden lasersystemen gebruikt die waren uitgerust met een blote vezel, die een kortere golflengte van 810 nm antegrade uitzenden met een absorptiemaximum in het bereik van hemoglobine. De afgelopen jaren is een nieuwe generatie laserapparaten met een golflengte van 1470 nm op de markt gekomen. De absorptiecoëfficiënt van water bij 1470 nm is aanzienlijk hoger dan in het golflengtebereik van 810 - 1064 nm, wat resulteert in een veel betere controle van de toegepaste laserenergie. De gepatenteerde radiale (360°) vezel zorgt voor een radiale afgifte van energie, waardoor een homogene fotothermische vernietiging van de aderwand wordt veroorzaakt. Door perforatie van de aderwand en daarmee gepaard gaande thermische irritatie van het omringende weefsel te vermijden, wordt postoperatieve pijn geminimaliseerd, evenals ecchymose en andere bijwerkingen die worden opgemerkt met de eerder gebruikte blote vezels.

In prospectieve studies is aangetoond dat EVLA van de GSV met radiale vezels minder bijwerkingen heeft dan EVLA van de GSV met blote vezel. Het is niet bekend of het gebruik van radiale vezels resulteert in een volledige vasculaire sluiting van GSV tot aan de SFJ, en of een resterende niet-geoccludeerde vaatstomp een oorzaak van recidief zou kunnen zijn. Het aanbrengen van EVLA zonder een afstand van 1-2 cm tot de SFJ aan te houden wordt door veel specialisten steeds vaker gebruikt, maar er zijn geen gecontroleerde gegevens over dit onderwerp.

Op onze afdeling gebruiken de onderzoekers een 1470 nm laser met radiale vezels zonder afstand te houden tot SFJ en hebben tot nu toe geen complicaties waargenomen.

Het doel van dit project is om de effectiviteits- en veiligheidsparameters te vergelijken wanneer twee verschillende afstanden van de SFJ tijdens EVLA van de GSV worden aangehouden. Onze wetenschappelijke hypothese is dat EVLA van de GSV met het plaatsen van de kathetertip op de SFJ zonder afstand te houden tot de SFJ leidt tot betere anatomische resultaten (volledige vernietiging van de GSV) na drie jaar in vergelijking met EVLA met het aanhouden van een afstand van 2 cm van de SFJ. Als deze hypothese waar is, zou een vermindering van de incidentie van recidiverende spataderen na EVLA van de GSV worden verwacht bij het plaatsen van de kathetertip zonder afstand te houden tot de SFJ. Deze risicovermindering zou een positief effect hebben op de levenskwaliteit van de patiënt en op het verbruik van middelen in het gezondheidssysteem.

Doelstellingen van het project (hypothese)

Hoofddoel:

Het primaire doel van de studie is de volledige anatomische vernietigingssnelheid van de geablateerde GSV of de afwezigheid van een open saphena stomp 3 jaar na EVLA in beide groepen.

Nulhypothese: EVLA zonder afstand houden tot de SFJ resulteert niet in een gelijke vernietigingssnelheid van de GSV of afwezigheid van een open saphena stomp 3 jaar na de operatie vergeleken met EVLA met het aanhouden van een afstand tot de SFJ van 2 cm.

Alternatieve hypothese: EVLA zonder afstand te houden tot de SFJ resulteert in een gelijke vernietigingssnelheid van de GSV of afwezigheid van een open saphena stomp 3 jaar na de operatie in vergelijking met EVLA met behoud van een afstand van 2 cm tot de SFJ.

Secundaire doelstellingen zijn:

Volledige vernietigingssnelheid van de GSV of afwezigheid van een open saphena stomp 1 jaar na EVLA in beide groepen Duplex echografie reflux (≥0,5 sec) in de GSV of een andere axiale ader bij de SFJ 1 en 3 jaar na EVLA Lengte van de open saphena stomp (in centimeters) 1 jaar en 3 jaar na EVLA Klinische werkzaamheid en verdraagbaarheid gemeten als een klinische score 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA Algehele kwaliteit van leven 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA Algehele veiligheid gemeten als het aantal trombo-embolische voorvallen 1 week en 3 maanden na EVLA Opzet van het klinisch onderzoek Prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie met parallelle groepen Populatie Proefpersonenpopulatie: Patiënten met incompetentie van de GSV die zijn doorverwezen naar de flebologische-angiologische afdeling van de Afdeling Algemene Dermatologie en Dermato-Oncologie, Medische Universiteit van Wenen Methodologie Metingen en analyse Geschiktheid en inschrijving Het studieteam zal ervoor zorgen dat patiënten voldoen aan de criteria voor studie inschrijving. Patiënten moeten toestemming geven voor screening op geschiktheid. Inschrijving vindt plaats nadat de geschiktheid is vastgesteld en geïnformeerde toestemming is gegeven.

Screening Bij alle patiënten wordt de voorgeschiedenis verzameld, inclusief de voorgeschiedenis van het geneesmiddel. Er vindt een lichamelijk onderzoek plaats inclusief lengte- en lichaamsgewichtmetingen. Alle patiënten zullen voorafgaand aan EVLA klinisch en door middel van duplex-echografie worden onderzocht. In- en uitsluitingscriteria worden gecontroleerd.

Klinisch onderzoek Klinische, etiologische, anatomische, pathofysiologische (CEAP) classificatie zal worden uitgevoerd bij de screening en door een geblindeerde onderzoeker bij het basisonderzoek, evenals tijdens de follow-upperiode na 3 maanden, 1 en 3 jaar. De Venous Clinical Severity Score (VCSS) zal ook worden bepaald bij de screening en door een geblindeerde onderzoeker bij baseline, 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na de procedure.

Een geblindeerde onderzoeker zal alle patiënten 1 week postoperatief, 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA klinisch onderzoeken.

Kwaliteit van leven Alle patiënten die in aanmerking komen voor deelname aan de studie, zullen een vragenlijst over kwaliteit van leven invullen.

De kwaliteit van leven wordt bepaald door middel van de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) bij baseline en 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA. De vragen worden beantwoord door de patiënt en gedocumenteerd door een geblindeerde onderzoeker bij baseline en na 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar; zie Tabel 1.

Duplex echografisch onderzoek Duplex scanonderzoek (LOGIQ® 7 General Electric Austria GmbH) zal worden uitgevoerd bij de screening om de diagnose van incompetentie van de GSV vast te stellen en om de opname- en uitsluitingscriteria te controleren om in aanmerking te komen. Vervolgonderzoek vindt plaats 1 week postoperatief, 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA. Tijdens de proef zal een geblindeerde onderzoeker zonder medeweten van de patiëntengroep het duplex echografisch onderzoek uitvoeren. Als een diagnose van EHIT of veneuze trombo-embolische voorvallen (VTE) wordt gesteld, zullen wekelijkse duplex echografische controles worden uitgevoerd totdat EHIT is opgelost.

EVLA wordt uitgevoerd onder lokale tumescente anesthesie of algehele anesthesie, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de klinische bevindingen. De behandeling zal intramuraal plaatsvinden.

Deze procedure wordt uitgevoerd terwijl de patiënt en alle mensen in de kamer een veiligheidsbril dragen om ongeplande blootstelling aan de laser te voorkomen.

De EVLA zal worden uitgevoerd met de 1470nm diodelaser en een radiale vezel (Leonardo® - 1470 nm/15W, Biolitec). De GSV zal worden doorboord met een 18-gauge naald onder echografische begeleiding en de laservezel zal worden ingebracht door Seldinger-techniek op het distale punt van insufficiëntie, mogelijk niet dieper dan het proximale scheenbeen. De laserkatheter wordt vooruitgeschoven naar de SFJ. De exacte positie van de kathetertip wordt bepaald onder echogeleide, afhankelijk van randomisatie, zonder afstand te houden tot de SFJ of 2 cm onder de SFJ. Daarna wordt de vena saphena bedekt met tumescentie (bij patiënten met tumescente anesthesie) of zoutoplossing (bij patiënten met algemene anesthesie), ook onder echogeleide. De laserenergie wordt toegediend onder continue terugtrekking van de katheter in een totale dosis van 80J /cm2 en 10W/cm2. EVLA wordt alleen toegepast voor de GSV. In dezelfde sessie worden onvoldoende zijtakken verwijderd door middel van flebectomie.

Zowel de patiënt als de onderzoeker zullen geblindeerd zijn met betrekking tot de behandelingsgroep.

Na EVLA worden gedurende een week dag en nacht compressiekousen klasse 2 (25-35 mm Hg) aangebracht. Patiënten wordt geadviseerd nog 3 weken overdag strakke steunkousen klasse 2 te dragen als aanvullende flebectomieën zijn uitgevoerd. De patiënt moet veel bewegen en voldoende drinken, minimaal 2 liter per dag. Warmteprocedures zoals hete baden, thermale baden, sauna, solarium en directe blootstelling aan zonlicht moeten worden vermeden gedurende 4-6 weken na de procedure. Kort douchen met lauwwarm water is toegestaan.

Analgetica en NSAID's indien nodig zijn postoperatief toegestaan. Bij patiënten met een trombotisch risico zal laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) in profylactische dosis worden toegediend gedurende ten minste 1 week en gedurende maximaal 6 weken na EVLA, afhankelijk van het individuele risico. De volgende patiënten worden geclassificeerd als risicopatiënten: patiënten met chronische ontstekingsziekten, patiënten met kanker, patiënten met eerdere trombo-embolische voorvallen, trombofiliepatiënten, patiënten met obesitas, patiënten die oestrogeenbevattende orale anticonceptiva gebruiken of hormoonvervangingstherapie en postoperatieve immobilisatie om verschillende redenen.

Follow-up Follow-up onderzoeken worden uitgevoerd 1 week, 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar na EVLA. Als een diagnose van EHIT of VTE wordt gesteld, zullen wekelijkse duplex echografische controles worden uitgevoerd totdat EHIT is opgelost.

Alle patiënten ondergaan 1 week na de operatie een lichamelijk en duplex echografisch onderzoek. Bij elk vervolgbezoek worden alle bijwerkingen en klachten van de patiënten in het CRF gedocumenteerd. Na 3 maanden follow-up zal elke patiënt klinisch worden onderzocht met bepaling van CEAP en VCSS en duplex echografie zoals hierboven beschreven, methodologie, duplex echografie. De kwaliteit van leven wordt bepaald met behulp van AVVQ en er worden klinische foto's gemaakt. Deze onderzoeken worden 1 jaar en 3 jaar na EVLA herhaald.