Sicherheitsabstand für die endovenöse Laserablation der V. saphena magna (SDEVLA)

Einleitung und Hintergrundinformationen Die chronische Venenerkrankung ist mit einer Prävalenz von 83,6 % eine der häufigsten Erkrankungen in der westlichen Welt und weltweit. Es handelt sich um eine chronisch fortschreitende Krankheit, die eine erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme, die Behandlung und die Versorgung dieser Patienten darstellt.

Zur Behandlung der GSV-Insuffizienz gibt es verschiedene Methoden, die gute Evidenz haben: offene Chirurgie und minimal-invasive Techniken, darunter die ultraschallgeführte Schaumsklerotherapie (UGFS), die Radiofrequenzablation (RFA) und die endovenöse Laserablation (EVLA). UGFS und thermische Ablationstechniken wie EVLA haben sich zu weit verbreiteten Alternativen zur Operation für die Behandlung von venösem Reflux entwickelt. Die Sicherheit und Wirksamkeit von EVLA wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Gemäß den Leitlinien des European Venous Forum (EVF), der International Union of Angiology (IUA) und der European Society for Vascular Surgery (ESVS) wird die Behandlung des GSV-Reflux mit EVLA der Operation vorgezogen, Empfehlungsgrad 1A.

Begründung des Projekts Das Wiederauftreten von Krampfadern nach erfolgreicher Behandlung bleibt ein Problem und wurde bei bis zu 30 % der Patienten nach EVLA berichtet. Die Behandlung mit EVLA zielt auf eine vollständige Obliteration der Vene im behandelten Bereich ab. Laut Literatur ist bei allen Patienten, die sich einer EVLA der GSV unterziehen, ein Sicherheitsabstand von 1-2 cm vom sapheno-femoralen Übergang (SFJ) obligatorisch. In früheren Versuchen wurden mit einer Bare Fiber ausgestattete Lasersysteme verwendet, die eine kürzere Wellenlänge von 810 nm antegrad mit einem Absorptionsmaximum im Bereich des Hämoglobins emittieren. In den letzten Jahren wurde eine neue Generation von Lasergeräten mit einer Wellenlänge von 1470 nm eingeführt. Der Absorptionskoeffizient von Wasser bei 1470 nm ist deutlich höher als im Wellenlängenbereich von 810 - 1064 nm, was zu einer viel besseren Kontrolle der aufgebrachten Laserenergie führt. Die patentierte radiale (360°) Faser gewährleistet eine radiale Energiezufuhr, die eine homogene photothermische Zerstörung der Venenwand induziert. Durch die Vermeidung einer Perforation der Venenwand und der damit verbundenen thermischen Reizung des umgebenden Gewebes werden postoperative Schmerzen sowie Ekchymose und andere Nebenwirkungen minimiert, die bei den zuvor verwendeten Bare Fibers festgestellt wurden.

In prospektiven Studien wurde gezeigt, dass die EVLA der GSV mit Radialfasern weniger Nebenwirkungen hat als die EVLA der GSV mit Bare Fiber. Es ist nicht bekannt, ob die Verwendung radialer Fasern zu einem vollständigen Gefäßverschluss der GSV bis zum SFJ führt und ob ein verbleibender nicht verschlossener Gefäßstumpf eine Ursache für ein Rezidiv sein könnte. Das Auftragen von EVLA ohne Abstand von 1-2 cm zum SFJ wird von vielen Spezialisten immer häufiger angewendet, es gibt jedoch keine kontrollierten Daten zu diesem Thema.

An unserer Abteilung verwenden die Ermittler einen 1470-nm-Laser mit radialen Fasern, ohne einen Abstand zu SFJ einzuhalten, und haben bisher keine Komplikationen beobachtet.

Ziel dieses Projektes ist es, die Wirksamkeits- und Sicherheitsparameter zu vergleichen, wenn zwei unterschiedliche Abstände zum SFJ während der EVLA des GSV eingehalten werden. Unsere wissenschaftliche Hypothese ist, dass die EVLA des GSV mit Platzierung der Katheterspitze am SFJ ohne Abstand zum SFJ nach drei Jahren zu besseren anatomischen Ergebnissen (vollständige Obliteration des GSV) führt im Vergleich zur EVLA mit 2 cm Abstand zum SFJ die SFJ. Trifft diese Hypothese zu, wäre eine Reduktion der Inzidenz rezidivierender Krampfadern nach EVLA des GSV zu erwarten, wenn die Katheterspitze ohne Abstand zum SFJ platziert wird. Diese Risikominderung würde sich positiv auf die Lebensqualität der Patienten und den Ressourcenverbrauch im Gesundheitssystem auswirken.

Ziele des Projekts (Hypothese)

Primäres Ziel:

Das primäre Ziel der Studie ist die vollständige anatomische Obliterationsrate der ablatierten GSV oder das Fehlen eines offenen Saphenusstumpfes 3 Jahre nach EVLA in beiden Gruppen.

Nullhypothese: EVLA ohne Abstand zum SFJ führt nicht zu einer gleichen Obliterationsrate der GSV bzw. Fehlen eines offenen Saphenusstumpfes 3 Jahre postoperativ im Vergleich zu EVLA mit 2 cm Abstand zum SFJ.

Alternativhypothese: EVLA ohne Abstand zum SFJ führt zu einer gleichen Obliterationsrate der GSV bzw. Fehlen eines offenen Saphenusstumpfes 3 Jahre postoperativ im Vergleich zu EVLA mit 2 cm Abstand zum SFJ.

Nebenziele sind:

Vollständige Obliterationsrate der GSV oder Fehlen eines offenen Saphenastumpfes 1 Jahr nach EVLA in beiden Gruppen Duplexsonografischer Reflux (≥0,5 Sek.) in der GSV oder einer anderen Axialvene an der SFJ 1 und 3 Jahre nach EVLA Länge der offener Saphenusstumpf (in Zentimetern) 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA Klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit gemessen als klinischer Score 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA Gesamtlebensqualität 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA Gesamtsicherheit gemessen B. als Anzahl thromboembolischer Ereignisse 1 Woche und 3 Monate nach EVLA Design der klinischen Prüfung Prospektive, randomisierte Parallelgruppen-Doppelblindstudie Population Patientenpopulation: Patienten mit Inkompetenz des GSV, die an die phlebologisch-angiologische Abteilung des Klinische Abteilung für Allgemeine Dermatologie und Dermato-Onkologie, Medizinische Universität Wien Methodik Messungen und Analysen Eignung und Einschreibung Das Studienteam wird sicherstellen, dass die Patienten die Kriterien für erfüllen Studieneinschreibung. Die Patienten müssen dem Screening auf Eignung zustimmen. Die Einschreibung erfolgt, nachdem die Eignung festgestellt wurde und die Einverständniserklärung erteilt wurde.

Screening Bei allen Patienten wird die Vorgeschichte einschließlich der Arzneimittelanamnese erhoben. Es wird eine körperliche Untersuchung mit Messung der Körpergröße und des Körpergewichts durchgeführt. Alle Patienten werden vor der EVLA klinisch und duplexsonographisch untersucht. Ein- und Ausschlusskriterien werden geprüft.

Klinische Untersuchung Die klinische, ätiologische, anatomische und pathophysiologische (CEAP) Klassifikation wird beim Screening und von einem verblindeten Prüfer bei der Basisuntersuchung sowie während der Nachbeobachtungszeit nach 3 Monaten, 1 und 3 Jahren durchgeführt. Der Venous Clinical Severity Score (VCSS) wird ebenfalls beim Screening und von einem verblindeten Prüfer zu Beginn, 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach dem Eingriff bestimmt.

Ein verblindeter Prüfarzt wird alle Patienten 1 Woche postoperativ, 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA klinisch untersuchen.

Lebensqualität Alle Patienten, die für die Teilnahme an der Studie in Frage kommen, füllen einen Fragebogen zur Lebensqualität aus.

Die Lebensqualität wird mittels Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) zu Studienbeginn und 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA bestimmt. Die Fragen werden vom Patienten beantwortet und von einem verblindeten Prüfarzt zu Studienbeginn und nach 3 Monaten, 1 Jahr und 3 Jahren dokumentiert; siehe Tabelle 1.

Duplex-Sonographie-Untersuchung Eine Duplex-Scanning-Untersuchung (LOGIQ® 7 General Electric Austria GmbH) wird beim Screening durchgeführt, um die Diagnose der Inkompetenz des GSV zu stellen und die Ein- und Ausschlusskriterien für die Eignung zu überprüfen. Eine Nachuntersuchung wird 1 Woche postoperativ, 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA durchgeführt. Während der Studie führt ein verblindeter Prüfarzt ohne Kenntnis der Patientengruppe die Duplex-Ultraschalluntersuchung durch. Wenn eine EHIT oder venöse thromboembolische Ereignisse (VTE) diagnostiziert werden, werden bis zum Abklingen der EHIT wöchentliche duplex-sonographische Kontrollen durchgeführt.

Die EVLA wird je nach Präferenz des Patienten und klinischen Befunden in lokaler Tumeszenzanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt. Die Behandlung erfolgt stationär.

Dieses Verfahren wird durchgeführt, während der Patient und alle Personen im Raum Schutzbrillen tragen, um sich vor einer ungeplanten Exposition gegenüber dem Laser zu schützen.

Die EVLA wird mit dem 1470-nm-Diodenlaser und einer radialen Faser (Leonardo® - 1470 nm/15 W, Biolitec) durchgeführt. Die GSV wird mit einer 18-Gauge-Nadel unter sonographischer Kontrolle punktiert und die Laserfaser wird in Seldinger-Technik am distalen Punkt der Insuffizienz, möglicherweise nicht tiefer als die proximale Tibia, eingeführt. Der Laserkatheter wird zum SFJ vorgeschoben. Die exakte Position der Katheterspitze wird unter Ultraschallkontrolle je nach Randomisierung entweder ohne Abstand zum SFJ oder 2 cm unterhalb des SFJ fixiert. Anschließend wird die Stammvene ebenfalls unter Ultraschallkontrolle mit Tumeszenz (bei Patienten mit Tumeszenzanästhesie) oder Kochsalzlösung (bei Patienten mit Allgemeinanästhesie) übergossen. Die Laserenergie wird unter kontinuierlichem Zurückziehen des Katheters in einer Gesamtdosis von 80 J/cm2 und 10 W/cm2 appliziert. EVLA wird nur für den GSV angewendet. In derselben Sitzung werden unzureichende Seitenäste durch Phlebektomie entfernt.

Sowohl der Patient als auch der Prüfer werden bezüglich der Behandlungsgruppe verblindet.

Nach EVLA werden Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 (25-35 mm Hg) eine Woche lang Tag und Nacht getragen. Den Patienten wird empfohlen, enge Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 für weitere 3 Wochen tagsüber zu tragen, wenn zusätzliche Phlebektomien durchgeführt wurden. Der Patient sollte sich viel bewegen und ausreichend trinken, mindestens 2 Liter pro Tag. Wärmebehandlungen wie heiße Bäder, Thermalbäder, Sauna, Solarium und direkte Sonneneinstrahlung sollten für die Dauer von 4-6 Wochen nach dem Eingriff vermieden werden. Kurzes Duschen mit lauwarmem Wasser ist erlaubt.

Analgetika und NSAIDs sind bei Bedarf postoperativ erlaubt. Bei Patienten mit Thromboserisiko wird niedermolekulares Heparin (LMWH) in prophylaktischer Dosis je nach individuellem Risiko mindestens 1 Woche und höchstens 6 Wochen nach EVLA verabreicht. Folgende Patienten werden als Risikopatienten eingestuft: Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen, Krebspatienten, Patienten mit vorangegangenen thromboembolischen Ereignissen, Thrombophiliepatienten, Patienten mit Adipositas, Patienten unter östrogenhaltiger oraler Kontrazeption oder Hormonersatztherapie und postoperativer Ruhigstellung aus unterschiedlichen Gründen.

Follow-up Follow-up-Untersuchungen werden 1 Woche, 3 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA durchgeführt. Wenn eine EHIT oder VTE diagnostiziert wird, werden wöchentliche duplex-sonographische Kontrollen durchgeführt, bis die EHIT abgeklungen ist.

Alle Patienten werden 1 Woche postoperativ körperlich und duplexsonographisch untersucht. Alle unerwünschten Ereignisse und Beschwerden der Patienten werden bei jedem Nachsorgetermin im CRF dokumentiert. Nach 3 Monaten wird jeder Patient klinisch untersucht mit Bestimmung von CEAP und VCSS und duplexsonographisch wie oben beschrieben, Methodik, duplexsonographische Untersuchung. Die Lebensqualität wird mittels AVVQ bestimmt und es werden klinische Fotos gemacht. Diese Untersuchungen werden 1 Jahr und 3 Jahre nach EVLA wiederholt.