Kognitivní funkční terapie ve srovnání s kognitivní edukací pacientů a fyzioterapií pro pacienty s bolestmi v kříži (FAktA)

Potíže pohybového aparátu: Funkce, činnost a práce

1. Úvod a význam

Příčiny pracovní neschopnosti jsou multidimenzionální, a i když má osoba na seznamu nemocných fyzickou bolest a/nebo funkční problémy, modely léčby, které se zaměřují pouze na tyto aspekty, často nejsou úspěšné. Ve skutečnosti pouze zaměření na fyzické postižení může tento problém dokonce medikalizovat a zvýšit závislost člověka na pečovatelích. Současné poznatky naznačují, že je nutné kombinovat kognitivní, funkční a organizační strategie, které zahrnují vedoucího pracoviště, aby se snížila absence z důvodu nemoci. Vysoce kvalitní klinické studie na norském pracovišti, které berou v úvahu všechny tyto aspekty, jsou vzácné a existuje potřeba výzkumu, ve kterém je integrováno více dimenzí do řízení osob, které jsou nebo se chystají na nemocenské listiny.

Muskuloskeletální potíže a zejména nespecifická bolest dolní části zad (NSLBP) jsou v Norsku běžnou příčinou pracovní neschopnosti. Profilování rizik a stratifikace pracovníků s NSLBP je v tomto projektu stěžejní. Rozdíly ve funkční kapacitě a požadavcích, zejména v práci a v činnostech každodenního života, znamenají, že pracovníci s podobnou lékařskou diagnózou mohou potřebovat odlišnou léčbu. Tento výzkumný projekt navrhuje proces v několika fázích. V první fázi budou ti pracovníci, kteří se stanou nemocnými nebo kteří jsou na pokraji, kvůli muskuloskeletálním potížím, včetně NSLBP, úzce podporováni speciálně vyškolenými vedoucími pracovišť se zaměřením na prevenci medikalizace problému a propagační činnost. Je zákonnou odpovědností každého pracoviště v Norsku postarat se o pracovníky se zdravotními problémy, ale to na mnoha pracovištích nebylo optimalizováno. V další fázi budou ti, kteří mají muskuloskeletální potíže, pozváni k funkčnímu vyšetření 4 týdny po prvním dni pracovní neschopnosti nebo začátku jejich potíží. Toto funkční hodnocení lze využít při komunikaci mezi pacientem, jeho vedoucím a/nebo jeho primárním zdravotníkem. Osoby s LBP budou vyzvány k otestování intervenčního modelu, který staví na nejnovějších znalostech o dílčí klasifikaci NSLBP s cílem snížit nemocenskou, zlepšit funkci a zvládání situace. Tato léčba se nazývá kognitivní funkční terapie (CFT), bude testována v randomizované, kontrolované studii (RCT). V RCT bude srovnávací skupina, která dostane sérii s kognitivní edukací pacientů a fyzioterapií (COPE-PT) speciálně vyškolenými fyzioterapeuty. Všechny účastníky budou následovat jejich vedoucí práce. Pro lepší pochopení příčin a mechanismů pracovní neschopnosti a pro porozumění zkušenostem pracovníků s léčbou i zkušenostem vedoucích pracovníků se vzdělávacími kurzy a jejich využíváním funkčního hodnocení bude probíhat paralelní kvalitativní hodnocení procesu. Cílem projektu je rozšířit naše znalosti o rizikových faktorech nepřítomnosti v nemoci a jak zlepšit komunikaci mezi pacientem, jeho pracovištěm a pečovateli.

2 Stratifikace bolesti zad je v posledních letech věnována zvýšená pozornost. Přibývá důkazů, že intervence založené na vícerozměrném chápání pacientů s problémy souvisejícími se zády a pánví umožňují cílenější intervenci a mohou mít důsledky pro účinek léčby (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz a kol., 2003; Fersum a kol., 2009). Je důležité, aby multidimenzionální intervence probíhala v rámci bio-psycho-sociální perspektivy, což umožňuje cílenou intervenci směrem k základním mechanismům bolesti a postižení.

Kognitivní edukace pacientů (COPE) pro pacienty s problémy s muskuloskeletální bolestí, včetně LBP, se v posledních letech stala prvkem, ať už samostatně, nebo jako součást multidisciplinárních programů bolesti (Moseley et al. 2004; Werner et al 2010).

3. Metody a materiál

Tato studie je RCT pro pacienty s NSLBP. Ti, kteří v této fázi mají zbývající stížnosti na LBP, budou randomizováni buď do intervence cílené kognitivní funkční terapie (CFT), která se uskuteční na fyzioterapeutické klinice, nebo do srovnávací skupiny s kognitivní edukací pacientů a fyzioterapií (COPE-PT). Všechny bude následovat jejich vedoucí pracoviště na jejich jednotlivém pracovišti.

Výzkumné otázky:

Studie RCT: Osoby se 4–8 týdny nemocenské a/nebo osoby, které v této fázi mají zbývající NSLBP: Mají pracovníci, kteří dostávají kognitivní funkční terapii (CFT) kombinovanou s intervencí na pracovišti, sníženou pracovní neschopnost, zlepšenou funkci a zvládání situace, ve srovnání těm, kteří dostávají kognitivní edukaci pacientů a fyzioterapii (COPE-PT), v kombinaci s intervencí na pracovišti, 3 a 12 měsíců po intervenci?

Materiál, design a výsledná opatření

Studie

Kognitivní funkční terapie (CFT) ve srovnání s kognitivní edukací pacientů a fyzioterapií (COPE-PT) u pacientů s nespecifickou chronickou bolestí dolní části zad (NSCLBP):

Účastníci s NSCLBP budou náborováni v rámci další studie související s projektem FAkta. Před randomizací budou všichni pacienti vyšetřeni jak standardizovanými testy, tak i krátkým testem chůze s použitím akcelerometru.

Pracovníci s NSLBP budou randomizováni buď do CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) nebo do srovnávací skupiny s COPE-PT. Všechny účastníky budou následovat jejich vedoucí pracovišť. Osobám, které jsou náhodně přiděleny buď do intervenční skupiny CFT nebo srovnávací skupiny COPE-PT, bude nabídnuta léčba speciálně vyškolenými fyzioterapeuty na fyzioterapeutické klinice na základě vícerozměrného porozumění jejich potížím.

Měření výsledku: Primárním měřítkem výsledku v RCT je nemocenská, měřená počtem dnů nepřítomnosti v práci. Účastníci této studie budou mít kromě výše zmíněných dotazníků jako sekundární výstupní měřítko také dotazník Rolanda Morrise. Projekt bude zahájen na začátku roku 2012 a osoby budou zahrnuty do konce roku 2013 s posledním pokračováním na konci roku 2014.

Výpočet síly: V dřívější studii (Steenstra et al. 2006), kde byl hodnocen podobný model intervence na pracovišti, bylo zjištěno průměrně 100 dnů (SD=96,0) nemocenské u pacientů se zády, kteří podstoupili intervenci, ve srovnání se 130 dny. dnů (SD=70,0) u těch, kteří podstoupili léčbu jako obvykle. Velikost vzorku 123 účastníků v každé skupině dává schopnost 80 % detekovat efekt této velikosti s hladinou významnosti 0,05.

Nicméně nedávný výpočet síly založený na nedávných výsledcích Fersuma et al. (2013), kde byla CFT srovnávána s manuální terapií, naznačují, že by mělo stačit 30 účastníků v každé skupině. Výsledky stále nebyly mezinárodně publikovány, ale byly měřeny ve velikosti účinku (ES), rozdíl mezi novým CFT ve srovnání s dnešní obvyklou praxí s manuální terapií a cvičením byl u většiny měření kolem 1 ES, ve prospěch CB-CFT, odráží statisticky i klinicky významný rozdíl. Účastník této nové studie však bude mít pravděpodobně více problémů ve srovnání s předchozí RCT. To nám umožnilo zaměřit se na intervenční skupinu a jednu srovnávací skupinu s alespoň 50, ale doufejme, že se blíží 70 v každé skupině. Tato velikost vzorku poskytne dostatečnou sílu pro detekci rozdílů v pracovní neschopnosti tohoto rozsahu, a to i při značné míře opotřebení.

Osobní zdroje ve studii: Všichni PT, kteří se studie zúčastní, obdrží instruktážní kurz zahrnující témata jako pracovní život, optimální kognitivní přístup k pacientům a strategie k zajištění optimální spolupráce mezi pracovištěm a pracovníkem. Tři z těchto zkušených terapeutů budou mít specializovaný výcvik v intervenci CFT, který již využili při účasti na podobném nedávném RCT. 4-5 PT ve druhé intervenční skupině nebude znát CFT, ale dostane se jim rozsáhlého školení v kognitivních technikách zvládání po principech studie COPE-PT LBP (Werner et al. 2010). Vzdělávací část COPE-PT pro nové instruktory s PT vzděláním trvá 2 dny pod dohledem Wernera a jeho skupiny, s pravidelným následným setkáním s vedoucími projektu spolu s psycholožkou vyškolenou v kognitivní terapii (Minna Hynninen).

CFT je přizpůsobena jedinci, s minimální dobou trvání 45 minut každé sezení a 4-8 ošetřeními během období 8-12 týdnů (průměrně 7-8 ošetření). Sledování bude probíhat po období intervence (po 3 měsících) a bude zahrnovat fyzikální vyšetření a dotazníky. Další sledování bude za 12 měsíců a pouze pomocí dotazníků. Účastníci COPE-PT absolvují jedno sezení týdně 4x a kontrolní vyšetření bude také ve 3 a 12 měsících, podobně jako u skupiny CFT.

Osobou odpovědnou za RCT je výzkumník Kjartan Vibe Fersum, který bude pomáhat s koordinací projektu a léčbou CFT. Alice Kvåle bude spolu s výzkumným pracovníkem Tove Ask hodnotitelkou všech pacientů, kteří vstoupí do projektu ve 4-6 týdnech. Pouze Kvåle provede opakované vyšetření po 3 měsících u pacientů, kteří vstoupili do RCT, a bude zaslepena kvůli příslušnosti ke skupině.

4. Organizace, rozpočet a relevance

Řízení projektu, organizace a spolupráce Za řízení a organizaci projektu je zodpovědná výzkumná skupina Fyzioterapie, oddělení pro muskuloskeletální potíže, na Katedře veřejného zdraví a primární zdravotní péče Univerzity v Bergenu (UiB) ve spolupráci s Ústavem zdrav. a sociálních služeb v okrese Bergen. Toto oddělení má zdokumentovanou nadprůměrnou nemocenskou u svých zaměstnanců ve zdravotnictví a vedení i političtí představitelé resortu si kladou za cíl ji snižovat.

Rozpočet Tento projekt má Nkr. 4.700.000,- z Norského fondu pro postgraduální výcvik ve fyzioterapii na pokrytí nákladů na Kjartan Vibe Fersum a Tove Ask v časovém období 2011 až 2015. Další zdroje jsou buď součástí našich výzkumných pozic na UiB, nebo o ně bylo/budou žádáno. Podrobnosti naleznete v příloze IV. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb okresu Bergen souhlasilo s tím, že umožní vedoucím pracovišť a odborovým vedoucím mít placenou dovolenou, když se účastní vzdělávacích kurzů a/nebo pohovorů s cílovými skupinami.

Soulad se strategickými dokumenty Na Katedře veřejného zdraví a primární zdravotní péče UiB máme mnoho zdrojových osob, které mají bolesti pohybového aparátu jako hlavní oblast zájmu, což se odráží jak ve výzkumu, tak ve výuce kateder. Jedním z hlavních cílů je dále prohlubovat znalosti a porozumění týkající se komplexních příčin a mechanismů muskuloskeletální bolesti a postižení, stejně jako prozkoumat efekt cíleného funkčního přístupu v kombinaci se zaměřením na pracoviště, hodnoceného jak na jednotlivce, tak na společnost. úroveň. Část tohoto projektu si klade za cíl identifikovat podskupiny pracovníků s nespecifickou bolestí dolní části zad, kteří se právě ocitli na seznamu nemocných nebo kteří se tak chystají. To umožňuje klasifikovat pracovníky tak, aby reagovali na cílenou léčbu a dosáhli podstatně lepšího účinku intervence ve srovnání s tím, co je dnes obvyklé. Projekt bude probíhat v úzké spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb, okres Bergen.

Význam pro společnost V nedávné reformě interakce mezi obcemi a sekundárními zdravotnickými službami v Norsku ("Samhandlingsreformen" 2010) byla zdůrazněna důležitost většího zaměření na podporu zdraví a rehabilitaci v rámci místních zastupitelstev. Efektivnější systém řízení a léčby v rámci systému primární zdravotní péče by měl zabránit rozsáhlejším a chronickým potížím. Rozpoznání časných příznaků a rizikových faktorů muskuloskeletálních potíží z bio-psycho-sociálního hlediska u různých podskupin pracovníků má velký význam. Opatření na podporu zdraví a rehabilitační opatření musí zohledňovat různé potřeby různých skupin („Rett behandling, på rett sted, til rett tid“ – Jfr. St.m.47). Stěžejní je efektivní komunikace mezi pracovníkem, pracovištěm a ošetřujícími PT/MT v obci. Pracovníci, kteří jsou přijati do projektu, jsou sami zaměstnanci ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb. Jejich práce je často dost fyzicky náročná a mají nadprůměrné procento nemocenské. Je náročné snažit se zlepšit funkci u pracovníků s velkou pracovní zátěží, aby se snížila nemocenská, ku prospěchu jednotlivce i společnosti.

Projekt bude mít pravděpodobně důležité důsledky, pokud jde o to, jak je o ohrožené pracovníky na pracovišti postaráno, a potenciálně upozorní na potřebu správných akcí ve správný čas. Výsledky této studie mohou vést k lepší interakci mezi zdravotnickým personálem (zde především PT/MT), pracovištěm a pracovnělékařskými službami. RCT objasní, zda CFT založená na klasifikaci vede k většímu zlepšení funkce a pracovní schopnosti než léčba jako obvykle. Kvalitativní část projektu umožní nahlédnout do mechanismů nemocenské a poskytne další informace, pokud jde o aspekty, které lze zlepšit pro zvýšení efektivity pracovišť při řešení muskuloskeletálních potíží, zejména s ohledem na pracovníky s problémy se zády.

Environmentální perspektivy Prostřednictvím RCT je cílem otestovat, zda nový léčebný model CFT v kombinaci se zaměřením na pracoviště povede ke zlepšení funkce a menší absenci nemocí ve srovnání s kognitivní léčebnou strategií bez praktického využití.

5. Etika

Etické aspekty S účastí na projektu nevzniká žádná újma. Účastníci získají písemné i ústní informace o projektu prostřednictvím vedoucího pracoviště (hlavní sestry/vedoucího oddělení). Na různých pracovištích budou také distribuovány letáky s informacemi. Zájemci s onemocněním pohybového aparátu si pak přímo zarezervují termín. Informovaný souhlas bude udělen samostatně pro studii II a nový pro studii III a IV. Podle současných pravidel a předpisů týkajících se odpovědnosti za zaměstnance by každé pracoviště mělo udržovat pravidelný kontakt s nemocnými pracovníky a snažit se je začlenit do práce („Avtale om Inkluderende arbeidsliv“). Další částí bude vyplnění dotazníků a souhlas s fyzickou prohlídkou o 4-6 týdnů později. Po zařazení do RCT ve studii III budou účastníci dotázáni, zda se chtějí zúčastnit pohovorů v rámci fokusních skupin ve studii IV. Žádost o kompletní projekt bude zaslána Regionální etické komisi.

Genderová rovnost a genderové perspektivy Ve zdravotnictví pracuje více žen než mužů a mají vyšší procento nemocenské, ačkoli obě pohlaví budou přizvána k účasti. Projekt se zaměří na identifikaci mechanismů nepřítomnosti z důvodu pracovní neschopnosti v bio-psycho-sociální perspektivě a bude zaměřen na genderovou perspektivu, a to jak organizační, tak fyzickou.

6. Komunikace s uživateli a využití výsledků

Komunikace s uživateli Centrálními uživateli v tomto projektu jsou zdravotníci v systému primární zdravotní péče a jejich zástupci se na plánování projektu podíleli a budou podílet i nadále. Výsledky výzkumu budou zprostředkovány na setkáních s vedoucími pracovních skupin a vrchními sestrami a na kurzech pořádaných pro zaměstnance. Vedoucí pracovišť se v průběhu projektu několikrát setkají s výzkumným týmem a jmenovanými lektory kurzu, aby si vyměnili zkušenosti.

Plán šíření Výzkumný materiál bude analyzován a šířen v článcích publikovaných v relevantních národních a mezinárodních odborných časopisech. Dále budou informace šířeny formou kurzů a přednášek zdravotnickým pracovníkům zaměstnaným v primárních zdravotnických zařízeních a také fyzioterapeutům/manuálním terapeutům pracujícím ve fyzioterapeutických klinikách na základě výsledků různých studií. Předpokládá se, že kontakty na pracovišti budou pokračovat s pracovníky ohroženými nemocí i po skončení projektu, pokud studie prokáže pozitivní výsledky.