Когнитивно-функциональная терапия по сравнению с когнитивным обучением пациентов и физиотерапией для пациентов с болью в пояснице (FAktA)

Скелетно-мышечные жалобы: функция, активность и работа

1. Введение и актуальность

Причины нетрудоспособности многогранны, и даже если больной испытывает физическую боль и/или функциональные проблемы, модели лечения, сосредоточенные только на этих аспектах, часто не успешны. На самом деле сосредоточение внимания исключительно на физических недостатках может даже привести к медикализации проблемы и увеличить зависимость человека от специалистов по уходу. Текущие знания предполагают, что необходимо сочетать когнитивные, функциональные и организационные стратегии, включающие руководителя на рабочем месте, чтобы сократить отсутствие на больничном. Клинические исследования высокого качества, проведенные на рабочем месте в Норвегии и учитывающие все эти аспекты, немногочисленны, и существует потребность в исследованиях, в которых комплексное ведение пациентов находится или вот-вот окажется на больничном.

Скелетно-мышечные жалобы и, в частности, неспецифическая боль в пояснице (НБСБ) являются частой причиной больничного листа в Норвегии. Профилирование рисков и стратификация работников с НПЛБП занимают центральное место в этом проекте. Различия в функциональных возможностях и требованиях, особенно на работе и в повседневной жизни, означают, что работникам с одинаковыми медицинскими диагнозами может потребоваться разное лечение. Этот исследовательский проект предлагает несколько этапов процесса. На первом этапе те работники, которые попали на больничный лист или находятся на грани такового из-за жалоб опорно-двигательного аппарата, в том числе НПЛБП, будут получать непосредственную поддержку со стороны специально обученных руководителей рабочих мест с упором на предотвращение медикализации проблемы и поощрение деятельности. Каждое рабочее место в Норвегии обязано по закону заботиться о работниках с проблемами со здоровьем, но на многих рабочих местах это не оптимизировано. На следующем этапе тем, у кого есть жалобы на опорно-двигательный аппарат, будет предложено пройти функциональную оценку через 4 недели после их первого дня отпуска по болезни или начала их болезни. Эта функциональная оценка может быть использована при общении между пациентом, его руководителем и/или основным лечащим врачом. Людям с LBP будет предложено протестировать модель вмешательства, основанную на последних знаниях о подклассах NSLBP, для сокращения больничных, улучшения функций и преодоления трудностей. Это лечение называется когнитивно-функциональной терапией (CFT) и будет протестировано в ходе рандомизированного контролируемого исследования (RCT). В РКИ будет группа сравнения, которая получит серию когнитивного обучения пациентов и физиотерапии (COPE-PT) специально обученными физиотерапевтами. За всеми участниками следуют руководители их работ. Чтобы улучшить понимание причин и механизмов больничных, а также понять опыт лечения работников, а также опыт руководителей работ в отношении образовательных курсов и использования ими функциональной оценки, будет проводиться параллельная качественная оценка процесса. Проект направлен на то, чтобы расширить наши знания о факторах риска отсутствия болезни и о том, как улучшить общение между пациентом, его рабочим местом и опекунами.

2 В последние несколько лет повышенное внимание уделяется расслоению болей в спине. Появляется все больше доказательств того, что вмешательства, основанные на многомерном понимании пациентов с проблемами, связанными со спиной и тазом, позволяют проводить более целенаправленные вмешательства и могут влиять на лечебный эффект (Main & Watson, 1996; O'Sullivan, 1997; Linton, 2000; Skouen et al. 2002; Фриц и др., 2003; Ферсум и др., 2009). Важно, чтобы многоплановое вмешательство осуществлялось в рамках биопсихосоциальной перспективы, позволяя целенаправленно воздействовать на основные механизмы боли и инвалидности.

Когнитивное обучение пациентов (COPE) для пациентов с проблемами скелетно-мышечной боли, включая LBP, за последние несколько лет стало элементом либо отдельно, либо как часть междисциплинарных программ лечения боли (Moseley et al., 2004; Werner et al, 2010).

3. Методы и материал

Это исследование представляет собой РКИ для пациентов с НСБП. Те, у кого на этом этапе сохранятся жалобы на боль в пояснице, будут рандомизированы либо в группу целевой когнитивно-функциональной терапии (CFT), проводимую в физиотерапевтической клинике, либо в группу сравнения с когнитивным обучением пациентов и физиотерапией (COPE-PT). За всеми будет следовать руководитель на их рабочем месте.

Вопросы исследования:

Исследование РКИ: Лица с 4-8 неделями отпуска по болезни и/или с оставшейся НПЛПС на этом этапе: Сократили ли работники, получающие когнитивно-функциональную терапию (КПТ) в сочетании с вмешательством на рабочем месте, количество отпусков по болезни, улучшили ли функции и способность справляться с трудностями, по сравнению для тех, кто получает когнитивное обучение пациентов и физиотерапию (COPE-PT) в сочетании с вмешательством на рабочем месте через 3 и 12 месяцев после вмешательства?

Материал, дизайн и показатели результатов

Изучать

Когнитивно-функциональная терапия (CFT) по сравнению с когнитивным обучением пациентов и физиотерапией (COPE-PT) для пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице (NSCLBP):

Участники с NSCLBP будут набраны в рамках другого исследования, связанного с проектом FAkta. Перед рандомизацией все пациенты будут обследованы с помощью стандартизированных тестов, а также теста с короткой ходьбой с использованием акселерометра.

Работники с NSLBP будут рандомизированы либо в CFT (O'Sullivan, 2000, 2005), либо в группу сравнения с COPE-PT. За всеми участниками следуют руководители их рабочих мест. Людям, которые случайным образом распределяются либо в группу вмешательства CFT, либо в группу сравнения COPE-PT, будет предложено лечение специально обученными физиотерапевтами в физиотерапевтической клинике на основе многомерного понимания их жалоб.

Критерии исхода: первичным критерием исхода в РКИ является отпуск по болезни, измеряемый количеством дней отсутствия на работе. Участники этого исследования, в дополнение к упомянутым выше анкетам, будут иметь анкету Роланда Морриса в качестве вторичного критерия результата. Проект начнется в начале 2012 г., и люди будут участвовать в нем до конца 2013 г., а последний контроль будет проведен в конце 2014 г.

Расчет мощности: в предыдущем исследовании (Steenstra et al. 2006), где оценивалась аналогичная модель вмешательства на рабочем месте, было обнаружено, что в среднем 100 дней (SD = 96,0) больничных листов для пациентов со спиной, получивших вмешательство, по сравнению со 130 днями. дней (SD = 70,0) у тех, кто получал обычное лечение. Размер выборки из 123 участников в каждой группе дает мощность 80 % для обнаружения эффекта такой величины с уровнем значимости 0,05.

Однако недавний расчет мощности, основанный на недавних результатах Fersum et al. (2013), где CFT сравнивали с мануальной терапией, указывают, что этого должно быть достаточно для 30 участников в каждой группе. Результаты до сих пор не опубликованы на международном уровне, но измерены по величине эффекта (ES), разница между новой CFT по сравнению с сегодняшней обычной практикой с мануальной терапией и физическими упражнениями составила около 1 ES по большинству показателей в пользу CB-CFT. отражая как статистическую, так и клиническую значимую разницу. Однако у участника этого нового исследования, вероятно, будет больше проблем по сравнению с предыдущим РКИ. Это позволило нам нацелиться на группу вмешательства и одну группу сравнения, по крайней мере, с 50, но, надеюсь, близко к 70 в каждой группе. Этот размер выборки даст достаточную мощность для выявления различий в больничных листах такого масштаба, даже учитывая значительный коэффициент отсева.

Личные ресурсы в исследовании: все PT, которые примут участие в исследовании, получат учебный курс, охватывающий такие темы, как трудовая жизнь, оптимальный когнитивный подход для пациентов и стратегии для обеспечения оптимального сотрудничества между рабочим местом и работником. Трое из этих опытных терапевтов будут иметь специализированную подготовку по вмешательству CFT, которую они уже использовали при участии в подобном недавнем РКИ. 4-5 PT во второй группе вмешательства не будут знакомы с CFT, но они пройдут большую подготовку по когнитивным методам преодоления после принципов исследования COPE-PT LBP (Werner et al. 2010). Образовательная часть COPE-PT для новых инструкторов с опытом работы в физкультуре занимает 2 дня под наблюдением Вернера и его группы, с регулярными последующими встречами с руководителями проекта вместе с психологом, прошедшим обучение по когнитивной терапии (Минна Хиннинен).

CFT подбирается индивидуально, минимальная продолжительность каждого сеанса 45 минут и 4-8 процедур в течение 8-12 недель (в среднем 7-8 процедур). Последующее наблюдение будет проводиться после периода вмешательства (через 3 месяца) и будет включать физикальное обследование и анкетирование. Следующее наблюдение будет через 12 месяцев и только с помощью вопросников. Участники COPE-PT получат по одному сеансу в неделю 4 раза, а последующее обследование также будет через 3 и 12 месяцев, как и в группе CFT.

Ответственным за RCT является исследователь Кьяртан Вибе Ферсум, который будет помогать в координации проекта и обработке CFT. Алиса Квале вместе с научным сотрудником Туве Аск будет проводить оценку всех пациентов, которые войдут в проект через 4-6 недель. Только Квале будет проводить повторное обследование через 3 месяца пациентов, включенных в РКИ, и она будет ослеплена для принадлежности к группе.

4. Организация, бюджет и актуальность

Управление проектом, организация и сотрудничество Исследовательская группа физиотерапии, отделение скелетно-мышечных заболеваний, Департамента общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи Бергенского университета (UiB) отвечает за управление и организацию проекта в сотрудничестве с Департаментом здравоохранения. и социальные службы округа Берген. Этот отдел задокументировал количество больничных листов выше среднего среди своих сотрудников службы здравоохранения, и как руководство, так и политические лидеры отдела стремятся сократить это число.

Бюджет Этот проект получил Nkr. 4.700.000,- от Норвежского фонда последипломного обучения в области физиотерапии для покрытия расходов на Kjartan Vibe Fersum и Tove Ask в период с 2011 по 2015 год. Другие ресурсы либо являются частью наших исследовательских должностей в UiB, либо были/будут востребованы. Подробная информация содержится в Приложении IV. Департамент здравоохранения и социальных служб округа Берген согласился предоставить руководителям предприятий и профсоюзным лидерам оплачиваемый отпуск во время участия в образовательных курсах и/или во время интервью в фокус-группах.

Соответствие стратегическим документам В Департаменте общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи UiB работает много консультантов, основной задачей которых является мышечно-скелетная боль, что находит отражение как в исследованиях, так и в обучении департаментов. Одной из основных целей является дальнейшее углубление знаний и понимания сложных причин и механизмов мышечно-скелетной боли и инвалидности, а также изучение влияния целевого функционального подхода в сочетании с акцентом на рабочем месте, оцениваемом как на индивидуальном, так и на общественном уровне. уровень. Часть этого проекта направлена ​​на выявление подгрупп работников с неспецифической болью в пояснице, которые только что попали на больничный лист или вот-вот поступят. Это позволяет классифицировать работников таким образом, чтобы они реагировали на целевое лечение и получали существенно улучшенный эффект вмешательства по сравнению с тем, что принято сегодня. Проект будет осуществляться в тесном сотрудничестве с Департаментом здравоохранения и социальных служб округа Берген.

Актуальность для общества В недавней реформе взаимодействия между муниципалитетами и вторичными службами здравоохранения в Норвегии («Samhandlingsreformen», 2010 г.) была подчеркнута важность усиления внимания к укреплению здоровья и реабилитации в местных советах. Более эффективная система ведения и лечения в системе первичной медико-санитарной помощи должна предотвращать более обширные и хронические жалобы. Распознавание ранних признаков и факторов риска заболеваний опорно-двигательного аппарата в биопсихосоциальной перспективе у различных подгрупп рабочих имеет большое значение. Укрепление здоровья и реабилитационные меры должны учитывать различные потребности разных групп («Rett behandling, på rett sted, til rett tid» — Jfr. St.m.47). Эффективная коммуникация между работником, рабочим местом и лечащим PT/MT в муниципалитете имеет центральное значение. Работники, нанятые для участия в проекте, сами являются работниками Департамента здравоохранения и социальных служб. Их работа часто довольно тяжела физически, и процент больничных у них выше среднего. Трудно попытаться улучшить функционирование работников с большой рабочей нагрузкой, чтобы сократить количество отпусков по болезни на благо человека и общества.

Проект, вероятно, будет иметь важные последствия в отношении ухода за работниками из групп риска на рабочем месте, потенциально подчеркивая необходимость правильных действий в нужное время. Результаты этого исследования могут привести к улучшению взаимодействия между медицинским персоналом (здесь в основном PT/MT), рабочим местом и службами гигиены труда. РКИ прояснит, приводит ли CFT на основе классификации к большему улучшению функции и работоспособности, чем обычное лечение. Качественная часть проекта даст представление о механизмах предоставления больничных листов и даст дополнительную информацию об аспектах, которые можно улучшить для повышения эффективности рабочих мест при работе с жалобами на опорно-двигательный аппарат, особенно в отношении работников с проблемами спины.

Перспективы окружающей среды С помощью РКИ цель состоит в том, чтобы проверить, приведет ли новая модель лечения CFT в сочетании с акцентом на рабочем месте к улучшению функций и меньшему количеству прогулов по болезни по сравнению со стратегией когнитивного лечения без практических занятий.

5. Этика

Этические аспекты Участие в проекте не наносит вреда. Участники получат письменную и устную информацию о проекте через руководителя своего рабочего места (главную медсестру/заведующую отделением). Брошюры с информацией также будут распространяться на различных рабочих местах. Заинтересованные участники с жалобами на опорно-двигательный аппарат затем напрямую запишутся на прием. Информированное согласие будет дано отдельно для Исследования II и новое для Исследования III и IV. Согласно действующим нормам и правилам, касающимся ответственности работников, каждое рабочее место должно поддерживать постоянный контакт с больничными и стараться привлекать их к работе («Avtale om Inkluderende arbeidsliv»). Дополнительной частью будет заполнение анкет и согласие на медосмотр через 4-6 недель. Участников, включенных в РКИ в исследовании III, спросят, хотят ли они принять участие в фокус-групповых интервью в исследовании IV. Заявка на весь проект будет отправлена ​​в Региональный комитет по этике.

Гендерное равенство и гендерные перспективы В сфере здравоохранения работает больше женщин, чем мужчин, и у них более высокий процент отпусков по болезни, хотя оба пола будут приглашены к участию. Проект будет сосредоточен на выявлении механизмов отсутствия по больничному листу с биопсихосоциальной точки зрения, а также с гендерной точки зрения, как организационной, так и физической.

6. Общение с пользователями и использование результатов

Коммуникация с пользователями Центральными пользователями в этом проекте являются медицинские работники системы первичной медико-санитарной помощи, и их представители участвовали в планировании проекта и будут продолжать участвовать в нем. Результаты исследований будут представлены на встречах с руководителями рабочих групп и старшими медсестрами, а также на курсах, организованных для сотрудников. Руководители рабочих мест встретятся с исследовательской группой и назначенными инструкторами курсов для обмена опытом несколько раз в течение всего периода проекта.

План распространения Материалы исследования будут проанализированы и распространены в статьях, опубликованных в соответствующих национальных и международных рецензируемых журналах. Кроме того, информация будет распространяться в виде курсов и лекций для медицинских работников, работающих в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, а также для физиотерапевтов/мануальных терапевтов, работающих в физиотерапевтических клиниках, по результатам различных исследований. Ожидается, что рабочие контакты с работниками, подверженными риску попадания в больничный лист, будут продолжаться и после завершения проекта, если исследование покажет положительные результаты.