Poznawcza terapia funkcjonalna w porównaniu z kognitywną edukacją pacjentów i fizjoterapią u pacjentów z bólem krzyża (FAktA)

Dolegliwości mięśniowo-szkieletowe: funkcja, aktywność i praca

1. Wprowadzenie i znaczenie

Przyczyny zwolnień lekarskich są wielowymiarowe i nawet jeśli osoba znajdująca się na liście chorych odczuwa ból fizyczny i/lub problemy funkcjonalne, modele leczenia skupiające się tylko na tych aspektach często nie są skuteczne. W rzeczywistości skupienie się wyłącznie na upośledzeniu fizycznym może nawet zmedykalizować problem i zwiększyć zależność danej osoby od pracowników służby zdrowia. Aktualny stan wiedzy wskazuje na konieczność łączenia strategii poznawczych, funkcjonalnych i organizacyjnych, w których bierze udział lider zakładu pracy, w celu ograniczenia absencji chorobowej. Wysokiej jakości badania kliniczne przeprowadzane w norweskim miejscu pracy, które uwzględniają wszystkie te aspekty, są rzadkością i istnieje potrzeba badań, w których uwzględniono wiele wymiarów w postępowaniu z osobami, które są lub mają zostać umieszczone na liście chorych.

Dolegliwości mięśniowo-szkieletowe, a zwłaszcza niespecyficzne bóle krzyża (NSLBP) są częstym powodem zwolnień lekarskich w Norwegii. Profilowanie ryzyka i stratyfikacja pracowników z NSLBP ma kluczowe znaczenie w tym projekcie. Różnice w zdolnościach funkcjonalnych i wymaganiach, szczególnie w pracy iw czynnościach życia codziennego, oznaczają, że pracownicy z podobnymi diagnozami medycznymi mogą wymagać różnych metod leczenia. Ten projekt badawczy proponuje kilkuetapowy proces. W pierwszym etapie pracownicy, którzy zostali zwolnieni lub znajdują się na skraju choroby z powodu dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego, w tym NSLBP, będą ściśle wspierani przez specjalnie przeszkolonych liderów w miejscu pracy, z naciskiem na zapobieganie medykalizacji problemu i promowanie działalności. Opieka nad pracownikami z problemami zdrowotnymi jest prawnym obowiązkiem każdego miejsca pracy w Norwegii, ale w wielu miejscach pracy nie zostało to zoptymalizowane. W kolejnym etapie osoby z dolegliwościami układu ruchu zostaną zaproszone na ocenę funkcjonalną po 4 tygodniach od pierwszego dnia zwolnienia lekarskiego lub rozpoczęcia dolegliwości. Ta ocena funkcjonalna może być wykorzystana w komunikacji pomiędzy pacjentem, kierownikiem jego pracy i/lub głównym opiekunem. Osoby z LBP zostaną zaproszone do przetestowania modelu interwencji, który opiera się na najnowszej wiedzy na temat podklasyfikacji NSLBP w celu zmniejszenia liczby zwolnień chorobowych, poprawy funkcjonowania i radzenia sobie. To leczenie nazywa się terapią poznawczo-funkcjonalną (CFT) i zostanie przetestowane w randomizowanym, kontrolowanym badaniu (RCT). W RCT znajdzie się grupa porównawcza, która otrzyma serię z edukacją poznawczą pacjenta i fizjoterapią (COPE-PT) przez specjalnie przeszkolonych fizjoterapeutów. Za wszystkimi uczestnikami będą podążać ich liderzy pracy. Aby lepiej zrozumieć przyczyny i mechanizmy zwolnień lekarskich, a także zrozumieć doświadczenia pracowników z leczenia, a także doświadczenia liderów pracy z kursów edukacyjnych i wykorzystania przez nich oceny funkcjonalnej, odbędzie się równoległa jakościowa ocena procesu. Projekt ma na celu zwiększenie naszej wiedzy na temat czynników ryzyka absencji chorobowej oraz sposobów usprawnienia komunikacji między pacjentem, jego miejscem pracy i opiekunami.

2 Stratyfikacji bólu pleców poświęcono większą uwagę w ciągu ostatnich kilku lat. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że interwencje oparte na wielowymiarowym zrozumieniu pacjentów z problemami kręgosłupa i miednicy umożliwiają bardziej ukierunkowaną interwencję i mogą mieć wpływ na efekt leczenia (Main i Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen i in. 2002; Fritz i wsp. 2003; Fersum i wsp. 2009). Ważne jest, aby wielowymiarowa interwencja odbywała się w perspektywie bio-psycho-społecznej, umożliwiając ukierunkowaną interwencję w kierunku mechanizmów leżących u podstaw bólu i niepełnosprawności.

Edukacja poznawcza pacjenta (COPE) dla pacjentów z problemami bólowymi układu mięśniowo-szkieletowego, w tym LBP, stała się w ciągu ostatnich kilku lat elementem, samodzielnie lub jako część multidyscyplinarnych programów przeciwbólowych (Moseley i wsp. 2004; Werner i wsp. 2010).

3. Metody i materiał

To badanie jest RCT dla pacjentów z NSLBP. Osoby z pozostałymi dolegliwościami LBP na tym etapie zostaną losowo przydzielone do interwencji ukierunkowanej terapii poznawczo-funkcjonalnej (CFT) odbywającej się w klinice fizjoterapii lub do grupy porównawczej z kognitywną edukacją pacjenta i fizjoterapią (COPE-PT). Wszyscy będą śledzeni przez swojego lidera miejsca pracy w swoim indywidualnym miejscu pracy.

Pytania badawcze:

Badanie RCT: Osoby przebywające na zwolnieniu lekarskim przez 4-8 tygodni i/lub z NSLBP na tym etapie: Czy pracownicy otrzymujący terapię poznawczo-funkcjonalną (CFT) w połączeniu z interwencjami w miejscu pracy mają mniejszą liczbę zwolnień chorobowych, poprawiają funkcjonowanie i radzenie sobie w porównaniu osobom otrzymującym kognitywną edukację pacjentów i fizjoterapię (COPE-PT) w połączeniu z interwencją w miejscu pracy, po 3 i 12 miesiącach od interwencji?

Miary materiałowe, projektowe i wynikowe

Badanie

Terapia poznawczo-funkcjonalna (CFT) w porównaniu z kognitywną edukacją pacjenta i fizjoterapią (COPE-PT) u pacjentów z niespecyficznym przewlekłym bólem krzyża (NSCLBP):

Uczestnicy z NSCLBP będą rekrutowani w ramach innego badania związanego z projektem FAkta. Przed randomizacją wszyscy pacjenci zostaną przebadani testami wystandaryzowanymi oraz testem krótkiego marszu z wykorzystaniem akcelerometru.

Pracownicy z NSLBP zostaną losowo przydzieleni do CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) lub do grupy porównawczej z COPE-PT. Za wszystkimi uczestnikami będą podążać ich liderzy w miejscu pracy. Osobom losowo przydzielonym do grupy interwencyjnej CFT lub grupy porównawczej COPE-PT zostanie zaproponowane leczenie przez specjalnie przeszkolonych fizjoterapeutów w poradni fizjoterapii, w oparciu o wielowymiarowe zrozumienie ich dolegliwości.

Miary wyników: Podstawową miarą wyników w badaniu RCT są zwolnienia chorobowe, mierzone liczbą dni nieobecności w pracy. Uczestnicy tego badania otrzymają, oprócz wyżej wymienionych kwestionariuszy, kwestionariusz Rolanda Morrisa jako drugorzędną miarę wyniku. Projekt rozpocznie się na początku 2012 r., a osoby będą włączane do końca 2013 r., z ostatnią kontynuacją pod koniec 2014 r.

Obliczanie mocy: W poprzednim badaniu (Steenstra i in. 2006), w którym oceniano podobny model interwencji w miejscu pracy, stwierdzono średnio 100 dni (SD=96,0) zwolnień chorobowych dla pacjentów z kręgosłupem, którzy otrzymali interwencję, w porównaniu do 130 dni dni (SD=70,0) u osób, które otrzymały leczenie jak zwykle. Wielkość próby 123 uczestników w każdej grupie daje moc 80% do wykrycia efektu tej wielkości z poziomem istotności 0,05.

Jednak ostatnie obliczenia mocy oparte na ostatnich wynikach Fersum i in. (2013), w których porównano CFT z terapią manualną, wskazują, że powinna ona wystarczyć przy 30 uczestnikach w każdej grupie. Wyniki wciąż nie zostały opublikowane na arenie międzynarodowej, ale mierzone wielkością efektu (ES), różnica między nową CFT w porównaniu z dzisiejszą zwykłą praktyką z terapią manualną i ćwiczeniami wyniosła około 1 ES w większości pomiarów, na korzyść CB-CFT, odzwierciedlając zarówno statystyczną, jak i kliniczną istotną różnicę. Uczestnik tego nowego badania będzie jednak prawdopodobnie miał więcej problemów w porównaniu z poprzednim RCT. Umożliwiło nam to stworzenie grupy interwencyjnej i jednej grupy porównawczej z co najmniej 50, ale miejmy nadzieję, że blisko 70 osób w każdej grupie. Ta wielkość próby zapewni odpowiednią moc do wykrycia różnic w zwolnieniach chorobowych tej wielkości, nawet przy uwzględnieniu znacznego wskaźnika utraty.

Zasoby osobiste w badaniu: Wszyscy PT, którzy wezmą udział w badaniu, otrzymają kurs instruktażowy obejmujący takie tematy, jak życie zawodowe, optymalne podejście poznawcze dla pacjentów oraz strategie zapewniające optymalną współpracę między miejscem pracy a pracownikiem. Trzech z tych doświadczonych terapeutów przejdzie specjalistyczne szkolenie w zakresie interwencji CFT, które już wykorzystali uczestnicząc w podobnym, niedawnym RCT. 4-5 PT w drugiej grupie interwencyjnej nie będzie zaznajomionych z CFT, ale po zasadach badania COPE-PT LBP przejdzie intensywne szkolenie w zakresie poznawczych technik radzenia sobie (Werner i in. 2010). Edukacyjna część COPE-PT dla nowych instruktorów z doświadczeniem PT trwa 2 dni pod nadzorem Wernera i jego grupy, z regularnymi spotkaniami kontrolnymi z liderami projektu, wraz z psychologiem przeszkolonym w terapii poznawczej (Minna Hynninen).

CFT jest dopasowywany indywidualnie, przy minimalnym czasie trwania jednej sesji 45 minut i 4 - 8 zabiegach w okresie 8 - 12 tygodni (średnio 7-8 zabiegów). Obserwacja będzie miała miejsce po okresie interwencji (po 3 miesiącach) i będzie obejmowała badanie fizykalne i kwestionariusze. Następna kontrola będzie miała miejsce po 12 miesiącach i tylko za pomocą kwestionariuszy. Uczestnicy COPE-PT otrzymają 4 razy w tygodniu jedną sesję, a badanie kontrolne również odbędzie się po 3 i 12 miesiącach, podobnie jak w przypadku grupy CFT.

Osobą odpowiedzialną za RCT jest badacz Kjartan Vibe Fersum, który będzie pomagał w koordynacji projektu i leczeniu CFT. Alice Kvåle wraz z pracownikiem naukowym Tove Ask będą oceniać wszystkich pacjentów, którzy zostaną włączeni do projektu w wieku 4-6 tygodni. Tylko Kvåle przeprowadzi ponowne badanie po 3 miesiącach pacjentów, którzy zostali włączeni do RCT, i zostanie zaślepiona na przynależność do grupy.

4. Organizacja, budżet i przydatność

Zarządzanie projektem, organizacja i współpraca Grupa badawcza fizjoterapii, jednostka ds. dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego na Wydziale Zdrowia Publicznego i Podstawowej Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu w Bergen (UiB) jest odpowiedzialna za zarządzanie i organizację projektu we współpracy z Wydziałem Zdrowia i Opieki Społecznej w hrabstwie Bergen. Departament ten odnotował ponadprzeciętne zwolnienia chorobowe wśród pracowników służby zdrowia, a zarówno kierownictwo, jak i przywódcy polityczni departamentu dążą do zmniejszenia tego zjawiska.

Budżet Ten projekt ma Nkr. 4.700.000,- z Norweskiego Funduszu Kształcenia Podyplomowego Fizjoterapii na pokrycie wydatków na Kjartan Vibe Fersum i Tove Ask w latach 2011-2015. Inne zasoby są albo częścią naszych stanowisk badawczych w UiB, albo zostały/zostaną wnioskowane. Szczegóły znajdują się w Załączniku IV. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej w hrabstwie Bergen zgodził się, aby liderzy w miejscu pracy i przywódcy związkowi mieli płatny urlop podczas uczestnictwa w kursach edukacyjnych i/lub w wywiadach grupowych.

Zgodność z dokumentami strategicznymi W Zakładzie Zdrowia Publicznego i Podstawowej Opieki Zdrowotnej UiB mamy wielu specjalistów, których głównym obszarem zainteresowań są bóle mięśniowo-szkieletowe, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w badaniach naukowych, jak i dydaktyce Zakładów. Jednym z głównych celów jest dalsze pogłębianie wiedzy i zrozumienia złożonych przyczyn i mechanizmów bólu i niepełnosprawności układu mięśniowo-szkieletowego, a także zbadanie wpływu ukierunkowanego podejścia funkcjonalnego w połączeniu z koncentracją na miejscu pracy, ocenianego zarówno na poziomie indywidualnym, jak i społecznym poziom. Część tego projektu ma na celu zidentyfikowanie podgrup pracowników z niespecyficznym bólem krzyża, którzy właśnie zostali zwolnieni z pracy lub mają się nią wkrótce znaleźć. Pozwala to na sklasyfikowanie pracowników w taki sposób, aby zareagowali na leczenie celowane i uzyskali znacznie lepszy efekt interwencji w porównaniu do tego, co jest obecnie. Projekt będzie realizowany w ścisłej współpracy z Departamentem Zdrowia i Opieki Społecznej hrabstwa Bergen.

Znaczenie dla społeczeństwa W niedawnej reformie dotyczącej interakcji między gminami a drugorzędnymi służbami zdrowia w Norwegii („Samhandlingsreformen” 2010) podkreślono znaczenie większego skupienia się na promocji zdrowia i rehabilitacji w samorządach lokalnych. Sprawniejszy system postępowania i leczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej powinien zapobiegać bardziej rozległym i przewlekłym dolegliwościom. Rozpoznanie wczesnych objawów i czynników ryzyka dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego w perspektywie bio-psycho-społecznej w różnych podgrupach pracowników ma ogromne znaczenie. Środki promocji zdrowia i rehabilitacji muszą uwzględniać różne potrzeby różnych grup („Rett behandling, på rett sted, til rett tid” – Jfr. St.m.47). Skuteczna komunikacja między pracownikiem, miejscem pracy i leczącymi PT/MT w gminie ma kluczowe znaczenie. Wszyscy pracownicy rekrutowani do projektu sami są pracownikami Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Ich praca jest często dość wymagająca fizycznie i mają ponadprzeciętny odsetek zwolnień lekarskich. Wyzwaniem jest próba poprawy funkcjonowania pracowników obciążonych dużym obciążeniem pracą w celu ograniczenia zwolnień lekarskich, z korzyścią dla jednostki i społeczeństwa.

Projekt prawdopodobnie będzie miał istotne konsekwencje w zakresie opieki nad zagrożonymi pracownikami w miejscu pracy, potencjalnie podkreślając potrzebę podjęcia właściwych działań we właściwym czasie. Wyniki tego badania mogą prowadzić do lepszej interakcji między personelem medycznym (tutaj głównie PT/MT), miejscem pracy i służbami medycyny pracy. RCT wyjaśni, czy CFT oparte na klasyfikacji skutkuje większą poprawą funkcji i zdolności do pracy niż zwykłe leczenie. Jakościowa część projektu pozwoli zapoznać się z mechanizmami zwolnień lekarskich oraz dostarczy dodatkowych informacji na temat aspektów, które można poprawić, aby zwiększyć efektywność pracy w zakresie radzenia sobie z dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego, zwłaszcza w odniesieniu do pracowników z problemami z plecami.

Perspektywy środowiskowe Za pomocą RCT celem jest sprawdzenie, czy nowy model leczenia CFT w połączeniu z koncentracją na miejscu pracy doprowadzi do poprawy funkcjonowania i mniejszej absencji chorobowej w porównaniu ze strategią leczenia poznawczego bez udziału rąk.

5. Etyka

Aspekty etyczne Z udziałem w projekcie nie wiąże się żadna krzywda. Uczestnicy otrzymają pisemną i ustną informację o projekcie za pośrednictwem swojego lidera w miejscu pracy (przełożonej pielęgniarki/kierownika oddziału). W różnych miejscach pracy zostaną również rozprowadzone ulotki z informacjami. Zainteresowani uczestnicy z dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego będą następnie bezpośrednio umawiać się na spotkanie. Świadoma zgoda zostanie wyrażona oddzielnie dla Badania II, a nowa dla Badania III i IV. Zgodnie z obowiązującymi przepisami i regulacjami dotyczącymi odpowiedzialności za pracowników, każdy zakład pracy powinien utrzymywać regularny kontakt z pracownikami znajdującymi się na liście chorych i starać się włączyć ich do pracy („Avtale om Inkluderende arbeidsliv”). Dodatkową częścią będzie wypełnienie kwestionariuszy i wyrażenie zgody na badanie fizykalne po 4-6 tygodniach. Uczestnicy, którzy zostaną włączeni do RCT w badaniu III, zostaną zapytani, czy chcą wziąć udział w zogniskowanych wywiadach grupowych w badaniu IV. Zgłoszenie kompletnego projektu zostanie przesłane do Regionalnej Komisji Etycznej.

Równość płci i perspektywa płci Więcej kobiet niż mężczyzn pracuje w służbie zdrowia i ma wyższy odsetek zwolnień lekarskich, chociaż obie płcie zostaną zaproszone do udziału. Projekt będzie się koncentrował na identyfikacji mechanizmów absencji chorobowej w perspektywie bio-psycho-społecznej, z uwzględnieniem perspektywy płci, zarówno organizacyjnej, jak i fizycznej.

6. Komunikacja z użytkownikami i wykorzystanie wyników

Komunikacja z użytkownikami Głównymi użytkownikami tego projektu są pracownicy służby zdrowia w systemie podstawowej opieki zdrowotnej, a ich przedstawiciele byli i będą zaangażowani w planowanie projektu. Wyniki badań będą pośredniczone w spotkaniach z liderami grup roboczych i pielęgniarkami naczelnymi oraz w kursach organizowanych dla pracowników. Liderzy miejsc pracy będą spotykać się z zespołem badawczym i wyznaczonymi instruktorami kursów, aby kilkakrotnie wymieniać się doświadczeniami w okresie trwania projektu.

Plan rozpowszechniania Materiał badawczy zostanie przeanalizowany i rozpowszechniony w artykułach opublikowanych w odpowiednich czasopismach krajowych i międzynarodowych. Ponadto informacje będą rozpowszechniane w formie kursów i wykładów wśród pracowników służby zdrowia zatrudnionych w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej oraz fizjoterapeutów/terapeutów manualnych pracujących w poradniach fizjoterapii, na podstawie wyników różnych badań. Przewiduje się, że kontakty w miejscu pracy będą kontynuowane dla pracowników zagrożonych wpisem na listę chorych również po zakończeniu projektu, jeśli badanie przyniesie pozytywne wyniki.