Terapia Funcional Cognitiva Comparada à Educação Cognitiva do Paciente e Fisioterapia para Pacientes com Dor Lombar (FAktA)

Queixas musculoesqueléticas: função, atividade e trabalho

1. Introdução e relevância

As causas de afastamento são multidimensionais, e mesmo que uma pessoa listada apresente dores físicas e/ou problemas funcionais, os modelos de tratamento que focam apenas nesses aspectos muitas vezes não são bem-sucedidos. Na verdade, o foco exclusivo na deficiência física pode até mesmo medicalizar o problema e aumentar a dependência de profissionais de saúde. O conhecimento atual sugere que é necessário combinar estratégias cognitivas, funcionais e organizacionais que incluam o líder do local de trabalho para reduzir as faltas por baixa médica. Estudos clínicos de alta qualidade realizados em um local de trabalho norueguês que levem todos esses aspectos em consideração são escassos, e há necessidade de pesquisas em que múltiplas dimensões sejam integradas no gerenciamento de pessoas que estão ou estão prestes a se tornar doentes.

Queixas musculoesqueléticas e, particularmente, dor lombar inespecífica (NSLBP) é um motivo comum para licença médica na Noruega. O perfil de risco e a estratificação dos trabalhadores com NSLBP são centrais neste projeto. Diferenças na capacidade e exigências funcionais, principalmente no trabalho e nas atividades da vida diária, fazem com que trabalhadores com diagnósticos médicos semelhantes possam necessitar de tratamentos diferenciados. Este projeto de pesquisa propõe um processo de várias etapas. Na primeira fase, os trabalhadores que se tornam doentes, ou que estão prestes a entrar, devido a queixas musculoesqueléticas, incluindo NSLBP, serão apoiados de perto por líderes de trabalho especialmente treinados com foco na prevenção da medicalização do problema e atividade promotora. É uma responsabilidade legal de todos os locais de trabalho na Noruega cuidar de trabalhadores com problemas de saúde, mas isso não foi otimizado em muitos locais de trabalho. Na próxima etapa, aqueles que apresentarem queixas musculoesqueléticas serão convidados a fazer uma avaliação funcional 4 semanas após o primeiro dia de afastamento ou início da queixa. Esta avaliação funcional pode ser utilizada na comunicação entre o paciente, seu líder de trabalho e/ou seu cuidador primário de saúde. Aqueles com lombalgia serão convidados a testar um modelo de intervenção que se baseia no conhecimento recente sobre a subclassificação de NSLBP para reduzir licenças médicas, melhorar a função e o enfrentamento. Este tratamento é chamado de terapia funcional cognitiva (CFT) e será testado em um estudo randomizado e controlado (RCT). Haverá um grupo de comparação no RCT que receberá uma série com educação cognitiva do paciente e fisioterapia (COPE-PT) por fisioterapeutas especialmente treinados. Todos os participantes serão acompanhados por seus líderes de trabalho. Para melhorar a compreensão sobre as causas e mecanismos de licença médica, e para entender a experiência dos trabalhadores de tratamentos, bem como a experiência dos líderes de trabalho dos cursos educativos e seu uso da avaliação funcional, uma avaliação paralela do processo qualitativo será realizada. O projeto pretende aumentar o conhecimento dos fatores de risco para afastamento por doença e como melhorar a comunicação entre o paciente, seu local de trabalho e cuidadores.

2 A estratificação da dor nas costas tem recebido maior atenção nos últimos anos. Há evidências crescentes de que as intervenções baseadas em uma compreensão multidimensional de pacientes com problemas relacionados à coluna e à pelve permitem uma intervenção mais direcionada e podem ter implicações para o efeito do tratamento (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz et al. 2003; Fersum et al. 2009). É importante que a intervenção multidimensional ocorra numa perspetiva biopsicossocial, permitindo uma intervenção direcionada para os mecanismos subjacentes à dor e à incapacidade.

A educação cognitiva do paciente (COPE) para pacientes com problemas de dor musculoesquelética, incluindo lombalgia, tornou-se um elemento nos últimos anos, isoladamente ou como parte de programas multidisciplinares de dor (Moseley et al. 2004; Werner et al 2010).

3. Métodos e materiais

Este estudo é um RCT para pacientes com NSLBP. Aqueles com queixas remanescentes de lombalgia neste estágio serão randomizados para intervenção de terapia funcional cognitiva (CFT) direcionada em uma clínica de fisioterapia ou para um grupo de comparação com educação e fisioterapia cognitiva do paciente (COPE-PT). Todos serão seguidos pelo líder do local de trabalho em seu local de trabalho individual.

Questões de pesquisa:

Estudo RCT: Pessoas com 4-8 semanas de licença médica e/ou que ainda têm NSLBP nesta fase: Os trabalhadores que recebem terapia cognitivo-funcional (CFT) combinada com intervenção no local de trabalho reduziram as licenças médicas, melhoraram a função e o enfrentamento, em comparação para aqueles que receberam educação cognitiva do paciente e fisioterapia (COPE-PT), em combinação com intervenção no local de trabalho, aos 3 e 12 meses após a intervenção?

Medidas de material, design e resultado

Estudar

Terapia funcional cognitiva (CFT) comparada à educação cognitiva do paciente e fisioterapia (COPE-PT) para pacientes com dor lombar crônica inespecífica (NSCLBP):

Os participantes com NSCLBP serão recrutados como parte de outro estudo relacionado ao projeto FAkta. Antes da randomização, todos os pacientes serão examinados com testes padronizados, bem como com um teste de caminhada curta com o uso de um acelerômetro.

Trabalhadores com NSLBP serão randomizados para CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) ou para um grupo de comparação com COPE-PT. Todos os participantes serão acompanhados por seus líderes de trabalho. As pessoas que forem aleatoriamente alocadas para o grupo de intervenção CFT ou para o grupo de comparação COPE-PT receberão tratamento por fisioterapeutas especialmente treinados em uma clínica de fisioterapia, com base na compreensão multidimensional de suas queixas.

Medidas de resultado: A medida de resultado primário no RCT é a licença médica, medida pelo número de dias de ausência do trabalho. Os participantes deste estudo terão, além dos questionários mencionados acima, o questionário Roland Morris como medida de resultado secundário. O projeto terá início no início de 2012, e as pessoas serão incluídas até o final de 2013, com o último acompanhamento no final de 2014.

Cálculo de poder: Em um estudo anterior (Steenstra et al. 2006) onde um modelo semelhante para intervenção no local de trabalho foi avaliado, uma média de 100 dias (DP = 96,0) de licença médica foi encontrada para pacientes nas costas que receberam intervenção, em comparação com 130 dias dias (DP=70,0) naqueles que receberam tratamento usual. Um tamanho de amostra de 123 participantes em cada grupo dá um poder de 80% para detectar um efeito dessa magnitude com nível de significância de 0,05.

No entanto, um cálculo de potência recente com base nos resultados recentes de Fersum et al. (2013) onde o CFT foi comparado à terapia manual indicam que deve ser suficiente com 30 participantes em cada grupo. Os resultados ainda não foram publicados internacionalmente, mas medidos em tamanho de efeito (ES), a diferença entre o novo CFT em comparação com a prática usual de hoje com terapia manual e exercícios foi de cerca de 1 ES na maioria das medidas, a favor do CB-CFT, refletindo uma diferença significativa estatística e clínica. O participante deste novo estudo provavelmente terá mais problemas em comparação com o RCT anterior. Isso nos permitiu apontar para um grupo de intervenção e um grupo de comparação com pelo menos 50, mas esperamos perto de 70 em cada grupo. Esse tamanho de amostra fornecerá poder adequado para detectar diferenças dessa magnitude em licenças médicas, mesmo permitindo uma taxa de atrito substancial.

Recursos pessoais no estudo: Todos os PTs que participarão do estudo receberão um curso de instrução abrangendo assuntos como vida profissional, abordagem cognitiva ideal para os pacientes e estratégias para garantir a cooperação ideal entre o local de trabalho e o trabalhador. Três desses terapeutas experientes terão treinamento especializado na intervenção CFT, que já utilizaram na participação em um ECR recente semelhante. Os 4-5 PTs no segundo grupo de intervenção não estarão familiarizados com o CFT, mas receberão muito treinamento em técnicas de enfrentamento cognitivo após os princípios do teste COPE-PT LBP (Werner et al. 2010). A parte educacional do COPE-PT para novos instrutores com formação em PT dura 2 dias supervisionados por Werner e seu grupo, com reuniões regulares de acompanhamento com os líderes do projeto, juntamente com uma psicóloga formada em terapia cognitiva (Minna Hynninen).

O CFT é ajustado a cada indivíduo, com duração mínima de 45 minutos cada sessão, e 4 a 8 tratamentos durante um período de 8 a 12 semanas (média de 7 a 8 tratamentos). O acompanhamento ocorrerá após o período de intervenção (aos 3 meses) e incluirá um exame físico e questionários. O próximo acompanhamento será aos 12 meses e apenas por questionários. Os participantes do COPE-PT receberão uma sessão semanal 4 vezes, e o exame de acompanhamento também será aos 3 e 12 meses, à semelhança do grupo CFT.

O responsável pelo RCT é o pesquisador Kjartan Vibe Fersum, que auxiliará na coordenação do projeto e no tratamento do CFT. Alice Kvåle, juntamente com o pesquisador Tove Ask, avaliará todos os pacientes que entrarem no projeto em 4-6 semanas. Apenas Kvåle fará o reexame aos 3 meses de pacientes que entraram no RCT e ela será cega para pertencer ao grupo.

4. Organização, orçamento e relevância

Gestão, organização e cooperação do projeto A gestão e organização do projeto é da responsabilidade do grupo de investigação Fisioterapia, unidade de Queixas Musculoesqueléticas, do Departamento de Saúde Pública e Cuidados de Saúde Primários da Universidade de Bergen (UiB), em cooperação com o Departamento de Saúde- e Serviços Sociais no Condado de Bergen. Este departamento documentou licenças médicas acima da média entre seus funcionários do serviço de saúde, e tanto a administração quanto os líderes políticos do departamento pretendem reduzir isso.

Orçamento Este projeto tem Nkr. 4.700.000,- do Norwegian Fund for Postgraduate Training in Physiotherapy para cobrir as despesas de Kjartan Vibe Fersum e Tove Ask no período de 2011 a 2015. Outros recursos fazem parte de nossas posições de pesquisa na UiB ou foram/serão solicitados. Detalhes são encontrados no Apêndice IV. O Departamento de Saúde e Serviços Sociais do Condado de Bergen concordou em permitir que os líderes do local de trabalho e os líderes sindicais recebam licença remunerada ao participar dos cursos de educação e/ou nas entrevistas dos grupos focais.

Cumprimento de documentos estratégicos No Departamento de Saúde Coletiva e Atenção Primária à Saúde da UiB, temos muitos recursos humanos que têm como principal área de interesse a dor musculoesquelética, o que se reflete tanto na pesquisa quanto no ensino dos departamentos. Um dos principais objetivos é aumentar ainda mais o conhecimento e a compreensão sobre as causas e mecanismos complexos de dor e incapacidade musculoesquelética, bem como examinar o efeito de uma abordagem funcional direcionada em combinação com foco no local de trabalho, avaliada tanto no indivíduo quanto na sociedade nível. Parte deste projeto visa identificar subgrupos de trabalhadores com lombalgia inespecífica que acabaram de entrar em lista de doença ou que estão prestes a entrar. Isso permite que os trabalhadores sejam classificados de forma que respondam ao tratamento direcionado e obtenham um efeito substancialmente melhorado da intervenção em comparação com o que é usual hoje. O projeto será realizado em estreita cooperação com o Departamento de Saúde e Serviços Sociais do Condado de Bergen.

Relevância para a sociedade Numa reforma recente para a interação entre os municípios e os serviços de saúde secundários na Noruega ("Samhandlingsreformen" 2010), foi sublinhada a importância de um maior enfoque na promoção e reabilitação da saúde nos conselhos locais. Um sistema de gestão e tratamento mais eficiente dentro do sistema de atenção primária à saúde deve prevenir queixas mais extensas e crônicas. O reconhecimento dos sinais precoces e dos fatores de risco das queixas musculoesqueléticas numa perspetiva biopsicossocial em diferentes subgrupos de trabalhadores reveste-se de grande importância. A promoção da saúde e as medidas de reabilitação devem reconhecer as diferentes necessidades dos diferentes grupos ("Rett behandling, på rett sted, til rett tid" - Jfr. St.m.47). A comunicação efetiva entre o trabalhador, o local de trabalho e os PTs/MTs tratadores no município são centrais. Os trabalhadores recrutados para o projeto são todos trabalhadores do Departamento de Saúde e Serviços Sociais. Seu trabalho costuma ser bastante exigente fisicamente e eles têm uma porcentagem acima da média de licenças médicas. É um desafio tentar melhorar a função em trabalhadores com cargas de trabalho pesadas, a fim de reduzir as licenças médicas, em benefício do indivíduo e da sociedade.

É provável que o projeto tenha consequências importantes sobre como os trabalhadores em risco são atendidos no local de trabalho, potencialmente destacando a necessidade das ações certas no momento certo. Os resultados deste estudo podem levar a uma melhor interação entre o pessoal de saúde (aqui principalmente PTs/MTs), o local de trabalho e os serviços de saúde ocupacional. O RCT esclarecerá se a CFT baseada na classificação resulta em maiores melhorias na função e na capacidade de trabalho do que o tratamento usual. A parte qualitativa do projeto fornecerá informações sobre os mecanismos de licença médica e fornecerá informações adicionais sobre os aspectos que podem ser melhorados para aumentar a eficácia dos locais de trabalho no tratamento de queixas musculoesqueléticas, especialmente no que se refere a trabalhadores com problemas de coluna.

Perspectivas ambientais Por meio do RCT, o objetivo é testar se o novo modelo de tratamento da CFT combinado com foco no local de trabalho levará a uma melhora funcional e menos ausência por doença, em comparação com uma estratégia de tratamento cognitivo sem intervenção.

5. Ética

Aspectos éticos Não há nenhum prejuízo relacionado à participação no projeto. Os participantes receberão informações escritas e verbais sobre o projeto por meio de seu líder no local de trabalho (enfermeira-chefe/líder de departamento). Também serão distribuídos panfletos com informações nos diversos locais de trabalho. Os participantes interessados ​​com queixas músculo-esqueléticas agendarão diretamente uma consulta. Um consentimento informado será feito separadamente para o Estudo II e um novo para o Estudo III e IV. De acordo com as regras e regulamentos atuais relativos à responsabilidade dos funcionários, cada local de trabalho deve manter contato regular com os trabalhadores listados como doentes e tentar incluí-los no trabalho ("Avtale om Inkluderende arbeidsliv"). A parte adicional será preencher questionários e concordar com um exame físico 4-6 semanas depois. Os participantes, quando incluídos no RCT no Estudo III, serão questionados se desejam participar das entrevistas do grupo focal no Estudo IV. Uma solicitação para o projeto completo será enviada ao Comitê de Ética Regional.

Igualdade de gênero e perspectivas de gênero Mais mulheres do que homens trabalham na área da saúde e têm uma porcentagem maior de baixa por doença, embora ambos os sexos sejam convidados a participar. O projeto centrar-se-á na identificação dos mecanismos de ausência por doença numa perspetiva bio-psico-social, e será focada a perspetiva do género, tanto organizacional como física.

6. Comunicação com os usuários e aproveitamento dos resultados

Comunicação com os usuários Os usuários centrais deste projeto são profissionais de saúde do sistema de atenção primária à saúde e seus representantes estiveram envolvidos no planejamento do projeto e continuarão a estar. Os resultados da pesquisa serão mediados em reuniões com as líderes dos grupos de trabalho e enfermeiras-chefes e em cursos ministrados aos funcionários. Os líderes do local de trabalho se reunirão com a equipe de pesquisa e os instrutores do curso designados para trocar experiências várias vezes ao longo do período do projeto.

Plano de divulgação O material de pesquisa será analisado e divulgado em artigos publicados em periódicos relevantes, nacionais e internacionais. Além disso, serão divulgadas informações por meio de cursos e palestras para profissionais de saúde lotados em unidades básicas de saúde, bem como para fisioterapeutas/terapeutas manuais que atuam em clínicas de fisioterapia, com base nos resultados dos diversos estudos. Prevê-se que os contactos no local de trabalho continuem para os trabalhadores em risco de ficarem doentes também após a conclusão do projeto, caso o estudo tenha mostrado resultados positivos.