Kognitiv funktionel terapi sammenlignet med kognitiv patientuddannelse og fysioterapi til patienter med lænderygsmerter (FAktA)

Muskuloskeletale plager: Funktion, aktivitet og arbejde

1. Introduktion og relevans

Årsager til sygefravær er multidimensionelle, og selvom en sygemeldt person har fysiske smerter og/eller funktionsproblemer, er behandlingsmodeller, der kun fokuserer på disse aspekter, ofte ikke succesfulde. Faktisk kan et udelukkende fokus på fysisk funktionsnedsættelse endda medicinskisere problemet og øge en persons afhængighed af plejepersonale. Nuværende viden tyder på, at det er nødvendigt at kombinere kognitive, funktionelle og organisatoriske strategier, som omfatter lederen på arbejdspladsen, for at reducere sygefraværet. Kliniske studier af høj kvalitet, der foregår på en norsk arbejdsplads, og som tager alle disse aspekter i betragtning, er knappe, og der er behov for forskning, hvor flere dimensioner er integreret i ledelsen af ​​personer, der er eller er ved at blive sygemeldt.

Muskuloskeletale plager og især uspecifikke lænderygsmerter (NSLBP) er en almindelig årsag til sygefravær i Norge. Risikoprofilering og stratificering af arbejdere med NSLBP er central i dette projekt. Forskelle i funktionsevne og krav, især på arbejdet og i dagligdagens aktiviteter, betyder, at arbejdstagere med lignende medicinske diagnoser kan have behov for forskellige behandlinger. Dette forskningsprojekt foreslår en proces i flere faser. I første fase vil de arbejdstagere, der bliver sygemeldt, eller som står på randen af ​​at blive det på grund af muskel- og skeletbesvær, herunder NSLBP, blive tæt støttet af specialuddannede arbejdspladsledere med fokus på at forebygge medikalisering af problemet og fremme aktivitet. Det er et juridisk ansvar for enhver arbejdsplads i Norge at tage sig af arbejdere med helbredsproblemer, men dette er på mange arbejdspladser ikke blevet optimeret. I næste fase vil de, der har muskel- og knoglelidelser, blive inviteret til at gennemgå en funktionsvurdering 4 uger efter deres første sygedag eller start på deres klage. Denne funktionelle evaluering kan bruges i kommunikationen mellem patienten, dennes arbejdsleder og/eller dennes primære sundhedsplejerske. Personer med LBP vil blive inviteret til at teste en interventionsmodel, der bygger på nyere viden om underklassificering af NSLBP for at reducere sygefravær, forbedre funktion og mestring. Denne behandling kaldes kognitiv funktionel terapi (CFT), vil blive testet i et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT). Der vil være en sammenligningsgruppe i RCT, som får en serie med kognitiv patientuddannelse og fysioterapi (COPE-PT) af specialuddannede fysioterapeuter. Alle deltagere vil blive fulgt af deres arbejdsledere. For at øge forståelsen af ​​årsager og mekanismer til sygefravær og for at forstå medarbejdernes oplevelse af behandlinger samt arbejdsledernes oplevelse af uddannelsesforløbene og deres brug af den funktionelle evaluering, vil en parallel kvalitativ procesevaluering finde sted. Projektet har til formål at øge vores viden om risikofaktorer for sygefravær og hvordan man kan forbedre kommunikationen mellem patienten, dennes arbejdsplads og viceværter.

2 Stratificering af rygsmerter har fået øget opmærksomhed de sidste par år. Der er stigende evidens for, at interventioner baseret på en multidimensionel forståelse af patienter med ryg- og bækkenrelaterede problemer, der tillader mere målrettet intervention og kan have implikationer for behandlingseffekten (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz et al. 2003; Fersum et al. 2009). Det er vigtigt, at den multidimensionelle intervention foregår inden for et bio-psyko-socialt perspektiv, der muliggør målrettet intervention over for de underliggende mekanismer smerte og funktionsnedsættelse.

Kognitiv patientuddannelse (COPE) for patienter med muskuloskeletale smerteproblemer, herunder LBP, er de sidste par år blevet et element, enten alene eller som en del af multidisciplinære smerteprogrammer (Moseley et al. 2004; Werner et al. 2010).

3. Metoder og materiale

Denne undersøgelse er en RCT for patienter med NSLBP. Dem med resterende LBP-klager på dette stadium vil blive randomiseret til enten målrettet kognitiv funktionel terapi (CFT) intervention, der finder sted i en fysioterapiklinik eller til en sammenligningsgruppe med kognitiv patientuddannelse og fysioterapi (COPE-PT). Alle vil blive fulgt af deres arbejdspladsleder på deres individuelle arbejdsplads.

Forskningsspørgsmål:

RCT-undersøgelse: Personer med 4-8 ugers sygefravær og/eller som har tilbageværende NSLBP på dette stadie: Har arbejdere, der modtager kognitiv funktionel terapi (CFT) kombineret med arbejdspladsintervention, nedsat sygefravær, forbedret funktion og mestring sammenlignet med til dem, der modtager kognitiv patientuddannelse og fysioterapi (COPE-PT), i kombination med arbejdspladsintervention, 3 og 12 måneder efter interventionen?

Materiale, design og resultatmål

Undersøgelse

Kognitiv funktionel terapi (CFT) sammenlignet med kognitiv patientuddannelse og fysioterapi (COPE-PT) for patienter med uspecifikke kroniske lænderygsmerter (NSCLBP):

Deltagere med NSCLBP vil blive rekrutteret som en del af en anden undersøgelse relateret til FAkta-projektet. Inden randomisering vil alle patienter blive undersøgt med standardiserede tests samt med en kort gangtest med brug af accelerometer.

Arbejdere med NSLBP vil blive randomiseret til enten CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) eller til en sammenligningsgruppe med COPE-PT. Alle deltagere vil blive fulgt af deres arbejdspladsledere. Personer, der tilfældigt er allokeret til enten CFT interventionsgruppen eller sammenligningsgruppen COPE-PT, vil blive tilbudt behandling af specialuddannede fysioterapeuter på en fysioterapiklinik, baseret på den multidimensionelle forståelse af deres klager.

Resultatmål: Det primære resultatmål i RCT er sygefravær, målt ved antal dages fravær fra arbejde. Deltagerne i denne undersøgelse vil, udover de ovennævnte spørgeskemaer, have Roland Morris spørgeskemaet som sekundært resultatmål. Projektet starter primo 2012, og personer vil indgå frem til udgangen af ​​2013 med sidste opfølgning i slutningen af ​​2014.

Kraftberegning: I et tidligere studie (Steenstra et al. 2006), hvor en lignende model for arbejdspladsintervention blev evalueret, blev der i gennemsnit fundet 100 dages sygefravær (SD=96,0) for rygpatienter, der modtog intervention, sammenlignet med 130 dages sygemelding. dage (SD=70,0) hos dem, der fik behandling som sædvanligt. En stikprøvestørrelse på 123 deltagere i hver gruppe giver en styrke på 80 % til at detektere en effekt af denne størrelsesorden med signifikansniveau på 0,05.

En nyere effektberegning baseret på de seneste resultater fra Fersum et al. (2013) hvor CFT blev sammenlignet med manuel terapi indikerer, at det burde være tilstrækkeligt med 30 deltagere i hver gruppe. Resultaterne er stadig ikke offentliggjort internationalt, men målt i effektstørrelse (ES) var forskellen mellem den nye CFT sammenlignet med dagens sædvanlige praksis med manuel terapi og træning omkring 1 ES på de fleste mål, til fordel for CB-CFT, afspejler både en statistisk og klinisk signifikant forskel. Deltageren i denne nye undersøgelse vil dog sandsynligvis have flere problemer sammenlignet med den tidligere RCT. Dette har gjort os i stand til at sigte mod interventionsgruppe og én sammenligningsgruppe med mindst 50, men forhåbentlig tæt på 70 i hver gruppe. Denne prøvestørrelse vil give tilstrækkelig kraft til at detektere sygefraværsforskelle af denne størrelsesorden, selv tillader en betydelig nedslidningsrate.

Personlige ressourcer i undersøgelsen: Alle PT'er, der vil deltage i undersøgelsen, vil modtage et instruktionskursus, der dækker emner som arbejdsliv, optimal kognitiv tilgang til patienterne og strategier for at sikre optimalt samarbejde mellem arbejdspladsen og arbejderen. Tre af disse erfarne terapeuter vil have specialiseret uddannelse i CFT-interventionen, som de allerede har benyttet ved deltagelse i en lignende, nylig RCT. De 4-5 PT'er i den anden interventionsgruppe vil ikke være bekendt med CFT, men de vil modtage meget træning i kognitive mestringsteknikker efter COPE-PT LBP forsøgsprincipperne (Werner et al. 2010). Den pædagogiske del af COPE-PT for nye instruktører med PT-baggrund tager 2 dage superviseret af Werner og hans gruppe, med jævnligt opfølgningsmøde med projektlederne, sammen med en psykolog uddannet i kognitiv terapi (Minna Hynninen).

CFT tilpasses den enkelte med minimum varighed på 45 minutter hver session og 4 - 8 behandlinger i løbet af en periode på 8 - 12 uger (gennemsnitligt 7-8 behandlinger). Opfølgning vil finde sted efter interventionsperioden (ved 3 måneder) og vil omfatte en fysisk undersøgelse og spørgeskemaer. Næste opfølgning vil være efter 12 måneder og kun ved hjælp af spørgeskemaer. Deltagerne i COPE-PT får en ugentlig session 4 gange, og opfølgende undersøgelse vil også være på 3 og 12 måneder, svarende til CFT-gruppen.

Den ansvarlige for RCT er forsker Kjartan Vibe Fersum, som skal bistå med projektkoordinering og CFT-behandling. Alice Kvåle vil sammen med stipendiat Tove Ask være bedømmer af alle patienter, der kommer ind i projektet på 4-6 uger. Kun Kvåle vil foretage genundersøgelsen ved 3 måneder af patienter, der er kommet ind i RCT, og hun vil blive blindet for gruppetilhørsforhold.

4. Organisation, budget og relevans

Projektledelse, organisering og samarbejde Fysioterapi-forskningsgruppen, enhed for muskel- og knoglelidelser, ved Institut for Folkesundhed og Primær Sundhed, Universitetet i Bergen (UiB) er ansvarlig for at lede og organisere projektet i samarbejde med Institut for Sundhed- og sociale tjenester i Bergens amt. Afdelingen har dokumenteret et over gennemsnitligt sygefravær blandt deres sundhedsansatte, og både ledelsen og afdelingens politiske ledere har til formål at reducere dette.

Budget Dette projekt har fået Nkr. 4.700.000,- fra Norsk Fond for Postgraduate Training i Fysioterapi til dækning af udgifter til Kjartan Vibe Fersum og Tove Ask i tidsperioden 2011 til 2015. Andre ressourcer er enten en del af vores forskerstillinger på UiB eller er blevet/vil blive søgt. Detaljer findes i bilag IV. Department of Health and Social Services i Bergen County har indvilliget i at lade arbejdspladsens ledere og fagforeningsledere have betalt orlov, når de deltager i uddannelseskurserne og/eller i fokusgruppeinterviewene.

Overholdelse af strategiske dokumenter På Institut for Folkesundhed og Primær Sundhed, UiB, har vi mange ressourcepersoner, som har muskel- og skeletsmerter som deres store interesseområde, hvilket afspejles både i institutternes forskning og undervisning. Et hovedmål er yderligere at styrke viden og forståelse for de komplekse årsager og mekanismer til muskel- og skeletsmerter og funktionsnedsættelse, samt at undersøge effekten af ​​en målrettet funktionel tilgang i kombination med fokus på arbejdspladsen, vurderet både på den enkelte og samfundet. niveau. En del af dette projekt har til formål at identificere undergrupper af arbejdere med uspecifikke lænderygsmerter, som netop er blevet sygemeldt, eller som er ved at blive det. Dette gør det muligt for arbejdere at blive klassificeret på en sådan måde, at de reagerer på målrettet behandling og får en væsentlig forbedret effekt af interventionen i forhold til, hvad der er normalt i dag. Projektet vil blive udført i tæt samarbejde med Department of Health and Social Services, Bergen County.

Samfundsrelevans I en nylig reform for samspillet mellem kommuner og sekundær sundhedsvæsen i Norge ("Samhandlingsreformen" 2010) er vigtigheden af ​​øget fokus på sundhedsfremme og rehabilitering i kommunalbestyrelserne blevet understreget. Et mere effektivt system for styring og behandling i det primære sundhedsvæsen skal forebygge mere omfattende og kroniske lidelser. Anerkendelse af de tidlige tegn og risikofaktorer for muskel- og skeletbesvær i et bio-psyko-socialt perspektiv i forskellige undergrupper af arbejdere er af stor betydning. Sundhedsfremmende og rehabiliterende foranstaltninger skal anerkende forskellige gruppers forskellige behov ("Rett behandling, på rett sted, til rett tid" - Jfr. St.m.47). Effektiv kommunikation mellem arbejderen, arbejdspladsen og de behandlende PT'er/MT'ere i kommunen er centralt. De arbejdere, der rekrutteres til projektet, er selv alle arbejdere inden for Department of Health and Social Services. Deres arbejde er ofte ret fysisk krævende, og de har en procentdel af sygefravær over gennemsnittet. Det er udfordrende at forsøge at forbedre funktionen hos arbejdere med stor arbejdsbyrde for at reducere sygefraværet, til gavn for den enkelte og for samfundet.

Projektet vil sandsynligvis have vigtige konsekvenser med hensyn til, hvordan arbejdstagere, der er i fare, passes på arbejdspladsen, hvilket potentielt fremhæver behovet for de rigtige handlinger til det rigtige tidspunkt. Resultaterne af denne undersøgelse kan føre til et bedre samspil mellem sundhedspersonale (her primært PT'er/MT'er), arbejdspladsen og bedriftssundhedstjenesterne. RCT vil afklare, om klassifikationsbaseret CFT resulterer i større forbedringer i funktion og arbejdsevne end behandling som sædvanlig. Den kvalitative del af projektet vil give indsigt i mekanismerne for sygefravær og give yderligere information om aspekter, der kan forbedres for at øge arbejdspladsernes effektivitet i håndteringen af ​​muskel- og skeletbesvær, især med henvisning til arbejdstagere med rygproblemer.

Miljøperspektiver Ved hjælp af RCT'en er målet at teste, om den nye behandlingsmodel af CFT kombineret med fokus på arbejdspladsen vil føre til forbedret funktion og mindre sygefravær i forhold til en kognitiv behandlingsstrategi uden hands-on.

5. Etik

Etiske aspekter Der er ingen skade forbundet med deltagelse i projektet. Deltagerne får skriftlig og mundtlig information om projektet via deres arbejdspladsleder (oversygeplejerske/afdelingsleder). Der vil også blive uddelt pjecer med information på de forskellige arbejdspladser. Interesserede deltagere med muskel- og skeletbesvær vil så direkte bestille tid. Et informeret samtykke vil blive givet separat for undersøgelse II og et nyt for undersøgelse III og IV. I henhold til gældende regler og forskrifter om ansvar for medarbejdere skal hver arbejdsplads holde regelmæssig kontakt med sygemeldte og forsøge at inkludere dem på arbejdet ("Avtale om Inkluderende arbeidsliv"). Den ekstra del vil være at udfylde spørgeskemaer og acceptere en fysisk undersøgelse 4-6 uger senere. Deltagerne vil, når de indgår i RCT i Studie III, blive spurgt, om de ønsker at deltage i fokusgruppeinterviewene i Studie IV. En ansøgning om det komplette projekt vil blive sendt til den regionale etiske komité.

Ligestilling og kønsperspektiver Flere kvinder end mænd arbejder i sundhedsvæsenet og har en højere procentdel af sygefravær, selvom begge køn vil blive inviteret til at deltage. Projektet vil fokusere på at identificere mekanismer for sygefravær i et bio-psyko-socialt perspektiv, og der vil blive sat fokus på kønsperspektivet, både organisatorisk og fysisk.

6. Kommunikation med brugere og udnyttelse af resultater

Kommunikation med brugere Centrale brugere i dette projekt er sundhedspersonale i det primære sundhedsvæsen, og repræsentanter fra dem har været involveret i planlægningen af ​​projektet og vil fortsat være det. Forskningsresultaterne formidles i møder med arbejdsgruppeledere og oversygeplejersker og i kurser arrangeret for medarbejderne. Arbejdspladslederne vil møde forskerteamet og de udpegede kursusinstruktører for at udveksle erfaringer flere gange i løbet af projektperioden.

Formidlingsplan Forskningsmaterialet vil blive analyseret og formidlet i artikler publiceret i relevante, nationale og internationale referee-baserede tidsskrifter. Endvidere vil information blive formidlet gennem kurser og foredrag til sundhedspersonale ansat i primære sundhedsfaciliteter samt til fysioterapeuter/manuel terapeuter, der arbejder i fysioterapiklinikker, baseret på resultaterne af de forskellige undersøgelser. Det forventes, at arbejdspladskontakten vil fortsætte for arbejdstagere med risiko for at blive sygemeldt også efter projektets afslutning, hvis undersøgelsen har vist positive resultater.