Kognitive Funktionstherapie im Vergleich zu kognitiver Patientenedukation und Physiotherapie für Patienten mit Rückenschmerzen (FAktA)

Beschwerden des Bewegungsapparates: Funktion, Aktivität und Arbeit

1. Einführung und Relevanz

Krankheitsursachen sind vielschichtig und selbst wenn eine krankgeschriebene Person körperliche Schmerzen und/oder funktionelle Probleme hat, sind Behandlungsmodelle, die sich nur auf diese Aspekte konzentrieren, oft nicht erfolgreich. Tatsächlich kann ein alleiniger Fokus auf körperliche Beeinträchtigung das Problem sogar medikalisieren und die Abhängigkeit einer Person von Pflegefachkräften erhöhen. Aktuelle Erkenntnisse legen nahe, dass es notwendig ist, kognitive, funktionale und organisatorische Strategien zu kombinieren, die den Arbeitsplatzleiter einbeziehen, um krankheitsbedingte Fehlzeiten zu reduzieren. Qualitativ hochwertige klinische Studien, die an einem norwegischen Arbeitsplatz durchgeführt werden und all diese Aspekte berücksichtigen, sind rar, und es besteht ein Bedarf an Forschung, in der mehrere Dimensionen in das Management von Personen integriert werden, die krankgeschrieben sind oder kurz davor stehen, krank zu werden.

Muskel-Skelett-Beschwerden und insbesondere unspezifische Kreuzschmerzen (NSLBP) sind in Norwegen ein häufiger Grund für Krankschreibungen. Die Risikoprofilerstellung und -stratifizierung von Arbeitnehmern mit NSLBP steht im Mittelpunkt dieses Projekts. Unterschiede in der Funktionsfähigkeit und den Anforderungen, insbesondere bei der Arbeit und bei Aktivitäten des täglichen Lebens, bedeuten, dass Arbeitnehmer mit ähnlichen medizinischen Diagnosen möglicherweise unterschiedliche Behandlungen benötigen. Dieses Forschungsprojekt schlägt einen mehrstufigen Prozess vor. In der ersten Phase werden diejenigen Arbeitnehmer, die aufgrund von Muskel-Skelett-Beschwerden, einschließlich NSLBP, krankgeschrieben werden oder kurz davor stehen, krank zu werden, von speziell geschulten Arbeitsplatzleitern eng unterstützt, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, eine Medikalisierung des Problems zu verhindern und Aktivität fördern. Es ist eine gesetzliche Verantwortung für jeden Arbeitsplatz in Norwegen, sich um Arbeitnehmer mit Gesundheitsproblemen zu kümmern, aber dies wurde an vielen Arbeitsplätzen nicht optimiert. In der nächsten Stufe werden Personen mit muskuloskelettalen Beschwerden 4 Wochen nach dem ersten Krankschreibungstag bzw. Beschwerdebeginn zu einer funktionellen Evaluation eingeladen. Diese Funktionsbewertung kann in der Kommunikation zwischen dem Patienten, seinem Arbeitsleiter und/oder seinem primären Gesundheitspfleger verwendet werden. Diejenigen mit LBP werden eingeladen, ein Interventionsmodell zu testen, das auf den neuesten Erkenntnissen über die Unterklassifizierung von NSLBP aufbaut, um Krankschreibungen zu reduzieren, Funktion und Bewältigung zu verbessern. Diese Behandlung wird kognitive Funktionstherapie (CFT) genannt und wird in einer randomisierten, kontrollierten Studie (RCT) getestet. Im RCT wird es eine Vergleichsgruppe geben, die eine Serie mit kognitiver Patientenaufklärung und Physiotherapie (COPE-PT) durch speziell ausgebildete Physiotherapeuten erhält. Alle Teilnehmer werden von ihren Arbeitsleitern begleitet. Um das Verständnis über die Ursachen und Mechanismen von Krankschreibungen zu verbessern und die Behandlungserfahrungen der Arbeitnehmer sowie die Erfahrungen der Arbeitsleiter mit den Schulungen und deren Verwendung der funktionalen Bewertung zu verstehen, wird eine parallele qualitative Prozessevaluation stattfinden. Das Projekt beabsichtigt, unser Wissen über Risikofaktoren für krankheitsbedingte Fehlzeiten zu erweitern und die Kommunikation zwischen dem Patienten, seinem Arbeitsplatz und den Betreuern zu verbessern.

2 Die Stratifizierung von Rückenschmerzen hat in den letzten Jahren zunehmend an Aufmerksamkeit gewonnen. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Interventionen, die auf einem mehrdimensionalen Verständnis von Patienten mit Rücken- und Beckenproblemen basieren, eine gezieltere Intervention ermöglichen und Auswirkungen auf den Behandlungseffekt haben können (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz et al. 2003; Fersum et al. 2009). Es ist wichtig, dass die multidimensionale Intervention innerhalb einer bio-psycho-sozialen Perspektive stattfindet, die ein gezieltes Eingreifen in die zugrunde liegenden Mechanismen von Schmerz und Behinderung ermöglicht.

Die kognitive Patientenaufklärung (COPE) für Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzproblemen, einschließlich LBP, ist in den letzten Jahren zu einem Element geworden, entweder allein oder als Teil multidisziplinärer Schmerzprogramme (Moseley et al. 2004; Werner et al. 2010).

3. Methoden und Material

Diese Studie ist eine RCT für Patienten mit NSLBP. Diejenigen mit verbleibenden LBP-Beschwerden in diesem Stadium werden randomisiert entweder einer gezielten kognitiven Funktionstherapie (CFT)-Intervention, die in einer Physiotherapie-Klinik stattfindet, oder einer Vergleichsgruppe mit kognitiver Patientenaufklärung und Physiotherapie (COPE-PT) zugewiesen. Alle werden von ihrem Arbeitsplatzleiter an ihrem jeweiligen Arbeitsplatz begleitet.

Forschungsfragen:

RCT-Studie: Personen mit 4-8 Wochen Krankschreibung und/oder Personen mit verbleibendem NSLBP in diesem Stadium: Haben Arbeitnehmer, die eine kognitive Funktionstherapie (CFT) in Kombination mit Interventionen am Arbeitsplatz erhalten, im Vergleich weniger Krankschreibungen, eine verbesserte Funktion und Bewältigung für diejenigen, die eine kognitive Patientenaufklärung und Physiotherapie (COPE-PT) in Kombination mit Arbeitsplatzinterventionen 3 und 12 Monate nach der Intervention erhalten?

Material-, Design- und Ergebnismessungen

Lernen

Kognitive Funktionstherapie (CFT) im Vergleich zu kognitiver Patientenaufklärung und Physiotherapie (COPE-PT) für Patienten mit unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen (NSCLBP):

Teilnehmer mit NSCLBP werden im Rahmen einer anderen Studie im Zusammenhang mit dem FAkta-Projekt rekrutiert. Vor der Randomisierung werden alle Patienten mit standardisierten Tests sowie mit einem kurzen Gehtest unter Verwendung eines Akzelerometers untersucht.

Arbeiter mit NSLBP werden randomisiert entweder CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) oder einer Vergleichsgruppe mit COPE-PT zugeteilt. Alle Teilnehmer werden von ihren Arbeitsplatzleitern begleitet. Personen, die nach dem Zufallsprinzip entweder der CFT-Interventionsgruppe oder der Vergleichsgruppe COPE-PT zugeteilt werden, wird eine Behandlung durch speziell ausgebildete Physiotherapeuten in einer Klinik für Physiotherapie angeboten, basierend auf dem multidimensionalen Verständnis ihrer Beschwerden.

Ergebnismaße: Das primäre Ergebnismaß im RCT ist der Krankenstand, gemessen an der Anzahl der Fehltage am Arbeitsplatz. Die Teilnehmer dieser Studie erhalten zusätzlich zu den oben genannten Fragebögen den Roland-Morris-Fragebogen als sekundäres Ergebnismaß. Das Projekt startet Anfang 2012, die Personenaufnahme erfolgt bis Ende 2013, letztes Follow-up Ende 2014.

Power-Berechnung: In einer früheren Studie (Steenstra et al. 2006), in der ein ähnliches Modell für Interventionen am Arbeitsplatz evaluiert wurde, wurden für Rückenpatienten, die eine Intervention erhielten, durchschnittlich 100 Tage (SD = 96,0) Krankschreibung festgestellt, verglichen mit 130 Tage (SD = 70,0) bei denjenigen, die eine Behandlung wie üblich erhielten. Eine Stichprobengröße von 123 Teilnehmern in jeder Gruppe ergibt eine Power von 80 %, um einen Effekt dieser Größenordnung mit einem Signifikanzniveau von 0,05 zu erkennen.

Eine neuere Leistungsberechnung basierend auf den jüngsten Ergebnissen von Fersum et al. (2013), wo CFT mit manueller Therapie verglichen wurde, zeigen, dass es mit 30 Teilnehmern in jeder Gruppe ausreichen sollte. Die Ergebnisse sind international immer noch nicht publiziert, aber gemessen an der Effektgröße (ES) lag der Unterschied zwischen der neuen CFT im Vergleich zur heute üblichen Praxis mit manueller Therapie und Bewegung bei den meisten Maßnahmen bei rund 1 ES zugunsten der CB-CFT, was sowohl einen statistisch als auch klinisch signifikanten Unterschied widerspiegelt. Der Teilnehmer an dieser neuen Studie wird jedoch wahrscheinlich mehr Probleme haben als bei der vorherigen RCT. Dies hat es uns ermöglicht, eine Interventionsgruppe und eine Vergleichsgruppe mit mindestens 50, aber hoffentlich fast 70 in jeder Gruppe anzustreben. Diese Stichprobengröße bietet eine ausreichende Aussagekraft, um krankheitsbedingte Unterschiede dieser Größenordnung zu erkennen, selbst wenn eine erhebliche Fluktuationsrate berücksichtigt wird.

Persönliche Ressourcen in der Studie: Alle PTs, die an der Studie teilnehmen, erhalten einen Schulungskurs, der Themen wie Arbeitsleben, optimalen kognitiven Ansatz für die Patienten und Strategien zur Gewährleistung einer optimalen Zusammenarbeit zwischen dem Arbeitsplatz und dem Arbeitnehmer abdeckt. Drei dieser erfahrenen Therapeuten verfügen über eine spezielle Ausbildung in der CFT-Intervention, die sie bereits bei der Teilnahme an einer ähnlichen, kürzlich durchgeführten RCT genutzt haben. Die 4-5 PTs in der zweiten Interventionsgruppe werden mit CFT nicht vertraut sein, aber sie werden viel Training in kognitiven Bewältigungstechniken nach den COPE-PT LBP-Studienprinzipien erhalten (Werner et al. 2010). Der pädagogische Teil des COPE-PT für neue Ausbilder mit PT-Hintergrund dauert 2 Tage, betreut von Werner und seiner Gruppe, mit regelmäßigen Folgetreffen mit den Projektleitern, zusammen mit einer in kognitiver Therapie ausgebildeten Psychologin (Minna Hynninen).

Die CFT wird individuell angepasst, mit einer Mindestdauer von 45 Minuten pro Sitzung und 4 - 8 Behandlungen über einen Zeitraum von 8 - 12 Wochen (durchschnittlich 7 - 8 Behandlungen). Die Nachsorge findet nach dem Interventionszeitraum (nach 3 Monaten) statt und umfasst eine körperliche Untersuchung und Fragebögen. Das nächste Follow-up wird nach 12 Monaten und nur durch Fragebögen erfolgen. Die Teilnehmer an COPE-PT erhalten 4-mal eine wöchentliche Sitzung, und die Nachuntersuchung findet ebenfalls nach 3 und 12 Monaten statt, ähnlich wie bei der CFT-Gruppe.

Verantwortlich für das RCT ist der Forscher Kjartan Vibe Fersum, der bei der Projektkoordination und der CFT-Behandlung behilflich sein wird. Alice Kvåle wird zusammen mit der wissenschaftlichen Mitarbeiterin Tove Ask eine Gutachterin für alle Patienten sein, die nach 4-6 Wochen in das Projekt eintreten. Nur Kvåle wird die Nachuntersuchung nach 3 Monaten bei Patienten durchführen, die in die RCT aufgenommen wurden, und sie wird für die Gruppenzugehörigkeit verblindet.

4. Organisation, Budget und Relevanz

Projektleitung, Organisation und Kooperation Die Forschungsgruppe Physiotherapie, Einheit für muskuloskelettale Beschwerden, am Department of Public Health and Primary Health Care, University of Bergen (UiB) ist verantwortlich für die Leitung und Organisation des Projekts in Zusammenarbeit mit dem Department of Health- und Sozialdienste in Bergen County. Dieses Ressort hat einen überdurchschnittlichen Krankenstand seiner Beschäftigten im Gesundheitswesen dokumentiert, den sowohl die Leitung als auch die politischen Verantwortlichen des Ressorts zu reduzieren suchen.

Budget Dieses Projekt hat Nkr. 4.700.000,- vom norwegischen Fonds für postgraduale Ausbildung in Physiotherapie zur Deckung der Kosten für Kjartan Vibe Fersum und Tove Ask im Zeitraum 2011 bis 2015. Andere Ressourcen sind entweder Teil unserer Forschungsstellen an der UiB oder wurden/werden beantragt. Einzelheiten finden sich in Anhang IV. Das Gesundheits- und Sozialamt des Bezirks Bergen hat zugestimmt, den Betriebsleitern und Gewerkschaftsführern bezahlten Urlaub zu gewähren, wenn sie an den Bildungskursen und/oder den Fokusgruppeninterviews teilnehmen.

Einhaltung strategischer Dokumente An der Abteilung für öffentliche Gesundheit und primäre Gesundheitsversorgung, UiB, haben wir viele Bezugspersonen, die muskuloskelettale Schmerzen als Hauptinteressengebiet haben, was sich sowohl in der Forschung als auch in der Lehre der Abteilungen widerspiegelt. Ein Hauptziel ist es, das Wissen und Verständnis über die komplexen Ursachen und Mechanismen von muskuloskelettalen Schmerzen und Behinderungen weiter zu verbessern sowie die Wirkung eines gezielten funktionellen Ansatzes in Kombination mit einem Fokus auf den Arbeitsplatz zu untersuchen, der sowohl auf das Individuum als auch auf die Gesellschaft evaluiert wird eben. Ein Teil dieses Projekts zielt darauf ab, Untergruppen von Arbeitnehmern mit unspezifischen Kreuzschmerzen zu identifizieren, die gerade krankgeschrieben wurden oder kurz davor stehen. Auf diese Weise können Arbeitnehmer so eingestuft werden, dass sie auf eine gezielte Behandlung ansprechen und im Vergleich zu dem, was heute üblich ist, eine wesentlich verbesserte Wirkung der Intervention erzielen. Das Projekt wird in enger Zusammenarbeit mit dem Gesundheits- und Sozialamt des Bezirks Bergen durchgeführt.

Relevanz für die Gesellschaft In einer kürzlich durchgeführten Reform für die Interaktion zwischen den Kommunen und sekundären Gesundheitsdiensten in Norwegen („Samhandlingsreformen“ 2010) wurde die Bedeutung einer verstärkten Konzentration auf Gesundheitsförderung und Rehabilitation innerhalb der Kommunalverwaltungen unterstrichen. Ein effizienteres Management- und Behandlungssystem innerhalb des primären Gesundheitssystems sollte umfangreichere und chronischere Beschwerden verhindern. Die Erkennung der Frühzeichen und Risikofaktoren muskuloskelettaler Beschwerden aus biopsychosozialer Sicht bei verschiedenen Untergruppen von Arbeitnehmern ist von großer Bedeutung. Gesundheitsförderungs- und Rehabilitationsmaßnahmen müssen die unterschiedlichen Bedürfnisse verschiedener Gruppen berücksichtigen („Rett behandling, på rett sted, til rett tid“ – Jfr. St.m.47). Eine effektive Kommunikation zwischen dem Arbeitnehmer, dem Arbeitsplatz und den behandelnden PTs/MTs in der Gemeinde ist von zentraler Bedeutung. Die Mitarbeiter, die für das Projekt rekrutiert werden, sind selbst alle Mitarbeiter des Ministeriums für Gesundheit und Soziale Dienste. Ihre Arbeit ist oft körperlich sehr anstrengend und sie haben einen überdurchschnittlichen Krankenstand. Es ist eine Herausforderung, zu versuchen, die Funktion von Arbeitnehmern mit hoher Arbeitsbelastung zu verbessern, um den Krankenstand zum Nutzen des Einzelnen und der Gesellschaft zu reduzieren.

Das Projekt wird wahrscheinlich wichtige Auswirkungen darauf haben, wie gefährdete Arbeitnehmer am Arbeitsplatz versorgt werden, und möglicherweise die Notwendigkeit der richtigen Maßnahmen zur richtigen Zeit hervorheben. Die Ergebnisse dieser Studie können zu einer besseren Interaktion zwischen dem Gesundheitspersonal (hier hauptsächlich PTs/MTs), dem Arbeitsplatz und den arbeitsmedizinischen Diensten führen. Die RCT wird klären, ob die klassifikationsbasierte CFT zu größeren Verbesserungen der Funktion und Arbeitsfähigkeit führt als die Behandlung wie üblich. Der qualitative Teil des Projekts wird einen Einblick in die Mechanismen für Krankschreibungen geben und zusätzliche Informationen zu Aspekten geben, die verbessert werden können, um die Effektivität am Arbeitsplatz im Umgang mit Muskel-Skelett-Beschwerden zu verbessern, insbesondere in Bezug auf Arbeitnehmer mit Rückenproblemen.

Ökologische Perspektiven Mittels des RCT soll getestet werden, ob das neue Behandlungsmodell der CFT in Kombination mit dem Fokus auf den Arbeitsplatz im Vergleich zu einer kognitiven Behandlungsstrategie ohne Hands-on zu einer verbesserten Funktion und weniger krankheitsbedingten Fehlzeiten führt.

5. Ethik

Ethische Aspekte Mit der Teilnahme am Projekt ist kein Schaden verbunden. Die Teilnehmenden erhalten schriftliche und mündliche Informationen über das Projekt durch ihren Arbeitsplatzleiter (Oberpfleger/Abteilungsleiter). Außerdem werden Broschüren mit Informationen an den verschiedenen Arbeitsplätzen verteilt. Interessierte Teilnehmer mit muskuloskelettalen Beschwerden buchen dann direkt einen Termin. Eine Einverständniserklärung wird separat für Studie II und eine neue für Studie III und IV abgegeben. Gemäß den geltenden Regeln und Vorschriften zur Verantwortung für Arbeitnehmer sollte jeder Arbeitsplatz regelmäßigen Kontakt mit krankgeschriebenen Arbeitnehmern halten und versuchen, sie in die Arbeit einzubeziehen ("Avtale om Inkluderende arbeidsliv"). Der zusätzliche Teil besteht darin, Fragebögen auszufüllen und einer körperlichen Untersuchung 4-6 Wochen später zuzustimmen. Die Teilnehmer werden, wenn sie in den RCT in Studie III aufgenommen werden, gefragt, ob sie an den Fokusgruppeninterviews in Studie IV teilnehmen möchten. Ein Antrag für das vollständige Projekt wird an die regionale Ethikkommission gesendet.

Geschlechtergleichstellung und Geschlechterperspektiven Mehr Frauen als Männer arbeiten im Gesundheitswesen und haben einen höheren Krankenstand, obwohl beide Geschlechter zur Teilnahme eingeladen werden. Das Projekt wird sich auf die Identifizierung von Mechanismen für krankheitsbedingte Fehlzeiten in einer biopsychosozialen Perspektive konzentrieren, und die Geschlechterperspektive, sowohl organisatorisch als auch physisch, wird sich konzentrieren.

6. Kommunikation mit Nutzern und Nutzung der Ergebnisse

Kommunikation mit den Nutzern Zentrale Nutzer in diesem Projekt sind Gesundheitsfachkräfte im primären Gesundheitssystem und Vertreter von ihnen waren in die Planung des Projekts involviert und werden dies auch weiterhin tun. Die Forschungsergebnisse werden in Treffen mit den Arbeitsgruppenleitern und Oberpflegern sowie in für die Mitarbeiter gestalteten Kursen vermittelt. Während der Projektlaufzeit treffen sich die Arbeitsplatzleiter mehrmals mit dem Forschungsteam und den beauftragten Kursleitern zum Erfahrungsaustausch.

Verbreitungsplan Das Forschungsmaterial wird analysiert und in Artikeln verbreitet, die in relevanten, nationalen und internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht werden. Darüber hinaus werden auf der Grundlage der Ergebnisse der verschiedenen Studien Informationen durch Kurse und Vorträge an medizinisches Personal, das in Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung beschäftigt ist, sowie an Physiotherapeuten/manuelle Therapeuten, die in Physiotherapiekliniken arbeiten, verbreitet. Es ist davon auszugehen, dass die Arbeitsplatzkontakte für arbeitsunfähige Arbeitnehmer auch nach Abschluss des Projekts fortgesetzt werden, wenn die Studie positive Ergebnisse gezeigt hat.