Kognitiv funksjonell terapi sammenlignet med kognitiv pasientopplæring og fysioterapi for pasienter med korsryggsmerter (FAktA)

Muskel- og skjelettplager: Funksjon, aktivitet og arbeid

1. Introduksjon og relevans

Årsaker til sykefravær er flerdimensjonale, og selv om en sykemeldt har fysiske smerter og/eller funksjonsproblemer, er behandlingsmodeller som kun fokuserer på disse aspektene ofte ikke vellykket. Faktisk kan et eneste fokus på fysisk funksjonshemming til og med medisinskisere problemet og øke en persons avhengighet av omsorgspersonell. Nåværende kunnskap tyder på at det er nødvendig å kombinere kognitive, funksjonelle og organisatoriske strategier som inkluderer arbeidsplasslederen for å redusere sykefraværet. Kliniske studier av høy kvalitet på en norsk arbeidsplass som tar alle disse aspektene i betraktning er knappe, og det er behov for forskning der flere dimensjoner integreres i ledelsen av personer som er eller er i ferd med å bli sykemeldt.

Muskel- og skjelettplager og spesielt uspesifikke korsryggsmerter (NSLBP) er en vanlig årsak til sykefravær i Norge. Risikoprofilering og stratifisering av arbeidere med NSLBP er sentralt i dette prosjektet. Forskjeller i funksjonsevne og krav, spesielt på jobb og i dagliglivets aktiviteter, gjør at arbeidstakere med lignende medisinske diagnoser kan trenge ulik behandling. Dette forskningsprosjektet foreslår en prosess i flere stadier. I første omgang vil de arbeidstakere som blir sykemeldt, eller som står på randen av å bli det på grunn av muskel- og skjelettplager, inkludert NSLBP, få tett støtte av spesialutdannede arbeidsplassledere med fokus på å forebygge medikalisering av problemet og fremme aktivitet. Det er et juridisk ansvar for hver arbeidsplass i Norge å ivareta arbeidstakere med helseproblemer, men dette har på mange arbeidsplasser ikke vært optimalisert. I neste trinn vil de som har muskel- og skjelettplager bli invitert til å gjennomgå en funksjonsvurdering 4 uker etter første sykemeldingsdag eller start av klagen. Denne funksjonsevalueringen kan brukes i kommunikasjonen mellom pasienten, deres arbeidsleder og/eller deres primærhelsevakt. De med LBP vil bli invitert til å teste en intervensjonsmodell som bygger på nyere kunnskap om underklassifisering av NSLBP for å redusere sykefravær, forbedre funksjon og mestring. Denne behandlingen kalles kognitiv funksjonell terapi (CFT), vil bli testet i en randomisert, kontrollert studie (RCT). Det vil være en sammenligningsgruppe i RCT som skal få en serie med kognitiv pasientopplæring og fysioterapi (COPE-PT) av spesialutdannede fysioterapeuter. Alle deltakere vil bli fulgt av sine arbeidsledere. For å øke forståelsen for årsaker og mekanismer til sykefravær, og for å forstå arbeidstakernes opplevelse av behandlinger samt arbeidsledernes erfaring med utdanningskursene og deres bruk av funksjonsevalueringen, vil det foregå en parallell kvalitativ prosessevaluering. Prosjektet har til hensikt å øke vår kunnskap om risikofaktorer for sykefravær og hvordan man kan forbedre kommunikasjonen mellom pasienten, deres arbeidsplass og vaktmestere.

2 Stratifisering av ryggsmerter har fått økt oppmerksomhet de siste årene. Det er økende bevis for at intervensjoner basert på en flerdimensjonal forståelse av pasienter med rygg- og bekkenrelaterte problemer som tillater mer målrettet intervensjon og kan ha implikasjoner for behandlingseffekten (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz et al. 2003; Fersum et al. 2009). Det er viktig at den flerdimensjonale intervensjonen foregår innenfor et bio-psykososialt perspektiv, som muliggjør målrettet intervensjon mot de underliggende mekanismene smerte og funksjonshemming.

Kognitiv pasientopplæring (COPE) for pasienter med muskel- og skjelettsmerter, inkludert LBP, har de siste årene blitt et element, enten alene eller som en del av multidisiplinære smerteprogrammer (Moseley et al. 2004; Werner et al 2010).

3. Metoder og materiale

Denne studien er en RCT for pasienter med NSLBP. De med gjenværende LBP-plager på dette stadiet vil bli randomisert til enten målrettet kognitiv funksjonell terapi (CFT) intervensjon som finner sted i en fysioterapiklinikk eller til en sammenligningsgruppe med kognitiv pasientopplæring og fysioterapi (COPE-PT). Alle vil bli fulgt av sin arbeidsplassleder på sin individuelle arbeidsplass.

Forskningsspørsmål:

RCT-studie: Personer med 4-8 ukers sykemelding og/eller som har gjenværende NSLBP på dette stadiet: Har arbeidere som mottar kognitiv funksjonsterapi (CFT) kombinert med arbeidsplassintervensjon, redusert sykefravær, forbedret funksjon og mestring, sammenlignet med til de som mottar kognitiv pasientopplæring og fysioterapi (COPE-PT), i kombinasjon med arbeidsplassintervensjon, 3 og 12 måneder etter intervensjonen?

Materiale, design og resultatmål

Studere

Kognitiv funksjonell terapi (CFT) sammenlignet med kognitiv pasientopplæring og fysioterapi (COPE-PT) for pasienter med uspesifikke kroniske korsryggsmerter (NSCLBP):

Deltakere med NSCLBP vil bli rekruttert som en del av en annen studie knyttet til FAkta-prosjektet. Før randomisering vil alle pasienter bli undersøkt med standardiserte tester samt med en kort gangtest med bruk av akselerometer.

Arbeidere med NSLBP vil bli randomisert til enten CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) eller til en sammenligningsgruppe med COPE-PT. Alle deltakere vil bli fulgt av sine arbeidsplassledere. Personer som tilfeldig blir allokert til enten CFT intervensjonsgruppe eller sammenligningsgruppe COPE-PT vil bli tilbudt behandling av spesialutdannede fysioterapeuter ved en fysioterapiklinikk, basert på den flerdimensjonale forståelsen av deres plager.

Resultatmål: Det primære utfallsmålet i RCT er sykefravær, målt ved antall dager fravær fra jobb. Deltakerne i denne studien vil, i tillegg til spørreskjemaene nevnt ovenfor, ha Roland Morris spørreskjema som sekundært utfallsmål. Prosjektet starter i begynnelsen av 2012, og personer vil inkluderes ut 2013, med siste oppfølging i slutten av 2014.

Kraftberegning: I en tidligere studie (Steenstra et al. 2006) hvor en tilsvarende modell for arbeidsplassintervensjon ble evaluert, ble det funnet et gjennomsnitt på 100 dager (SD=96,0) sykefravær for ryggpasienter som fikk intervensjon, mot 130 dager. dager (SD=70,0) hos de som fikk behandling-som-vanlig. En prøvestørrelse på 123 deltakere i hver gruppe gir en styrke på 80 % til å oppdage en effekt av denne størrelsesorden med signifikansnivå på 0,05.

En fersk effektberegning basert på de ferske resultatene fra Fersum et al. (2013) hvor CFT ble sammenlignet med manuell terapi indikerer at det burde være tilstrekkelig med 30 deltakere i hver gruppe. Resultatene er fortsatt ikke publisert internasjonalt, men målt i effektstørrelse (ES) var forskjellen mellom den nye CFT sammenlignet med dagens vanlige praksis med manuell terapi og trening rundt 1 ES på de fleste målene, til fordel for CB-CFT, reflekterer både en statistisk og klinisk signifikant forskjell. Deltakeren i denne nye studien vil imidlertid trolig ha flere problemer sammenlignet med forrige RCT. Dette har gjort oss i stand til å sikte mot intervensjonsgruppe og én sammenligningsgruppe med minst 50, men forhåpentligvis nærmere 70 i hver gruppe. Denne prøvestørrelsen vil gi tilstrekkelig kraft til å oppdage sykefraværsforskjeller av denne størrelsesorden, til og med tillate en betydelig slitasjerate.

Personlige ressurser i studien: Alle PT-ere som skal delta i studiet vil motta et undervisningskurs som dekker emner som arbeidsliv, optimal kognitiv tilnærming for pasientene og strategier for å sikre optimalt samarbeid mellom arbeidsplassen og arbeideren. Tre av disse erfarne terapeutene vil ha spesialisert opplæring i CFT-intervensjonen, som de allerede har benyttet seg av ved deltakelse i en lignende, nylig RCT. De 4-5 PT-ene i den andre intervensjonsgruppen vil ikke være kjent med CFT, men de vil få mye trening i kognitive mestringsteknikker etter COPE-PT LBP-utprøvingsprinsippene (Werner et al. 2010). Den pedagogiske delen av COPE-PT for nye instruktører med PT-bakgrunn tar 2 dager veiledet av Werner og hans gruppe, med jevnlig oppfølgingsmøte med prosjektlederne, sammen med psykolog utdannet i kognitiv terapi (Minna Hynninen).

CFT tilpasses den enkelte, med minimum varighet på 45 minutter hver økt, og 4 - 8 behandlinger i løpet av en periode på 8 - 12 uker (gjennomsnittlig 7-8 behandlinger). Oppfølging vil skje etter intervensjonsperioden (ved 3 måneder) og vil inkludere en fysisk undersøkelse og spørreskjema. Neste oppfølging vil være ved 12 måneder og kun ved spørreskjema. Deltakerne i COPE-PT vil få en ukentlig økt 4 ganger, og oppfølgingsundersøkelsen vil også være ved 3 og 12 måneder, tilsvarende CFT-gruppen.

Ansvarlig for RCT er forsker Kjartan Vibe Fersum, som skal bistå i prosjektkoordinering og CFT-behandling. Alice Kvåle skal sammen med stipendiat Tove Ask være bedømmer av alle pasienter som kommer inn i prosjektet ved 4-6 uker. Det er kun Kvåle som skal gjøre ny undersøkelse ved 3 måneder av pasienter som har kommet inn i RCT og hun vil bli blindet for gruppetilhørighet.

4. Organisering, budsjett og relevans

Prosjektledelse, organisering og samarbeid Forskningsgruppen Fysioterapi, enhet for muskel- og skjelettplager, ved Institutt for folkehelse og primærhelsetjeneste, Universitetet i Bergen (UiB) er ansvarlig for ledelse og organisering av prosjektet, i samarbeid med Institutt for helse- og sosialtjenesten i Bergen fylke. Denne avdelingen har dokumentert over gjennomsnittlig sykefravær blant sine helsetjenesteansatte, og både ledelsen og de politiske lederne i avdelingen har som mål å redusere dette.

Budsjett Dette prosjektet har fått Nkr. 4.700.000,- fra Norsk fond for videreutdanning i fysioterapi til dekning av utgifter for Kjartan Vibe Fersum og Tove Ask i tidsperioden 2011 til 2015. Andre ressurser er enten en del av våre forskerstillinger ved UiB eller er/vil bli søkt. Detaljer finnes i vedlegg IV. Helse- og sosialavdelingen i Bergen fylke har sagt ja til å la arbeidsplassledere og fagforeningsledere ha permisjon med lønn ved deltakelse på utdanningskursene og/eller i fokusgruppeintervjuene.

Etterlevelse av strategiske dokumenter Ved Institutt for folkehelse og primærhelse, UiB, har vi mange ressurspersoner som har muskel- og skjelettsmerter som sitt store interesseområde, noe som gjenspeiles både i avdelingenes forskning og undervisning. Et hovedmål er å ytterligere øke kunnskapen og forståelsen av de komplekse årsakene og mekanismene til muskel- og skjelettsmerter og funksjonshemming, samt å undersøke effekten av en målrettet funksjonell tilnærming i kombinasjon med fokus på arbeidsplassen, evaluert både på individet og samfunnet. nivå. En del av dette prosjektet tar sikte på å identifisere undergrupper av arbeidere med uspesifikke korsryggsmerter som nettopp har blitt sykemeldt eller som er i ferd med å bli det. Dette gjør at arbeidstakere kan klassifiseres på en slik måte at de vil respondere på målrettet behandling og få vesentlig forbedret effekt av intervensjonen i forhold til det som er vanlig i dag. Prosjektet skal utføres i nært samarbeid med Helse- og sosialavdelingen, Bergen fylke.

Samfunnsrelevans I en fersk samhandlingsreform mellom kommunene og sekundærhelsetjenesten i Norge («Samhandlingsreformen» 2010) er viktigheten av økt fokus på helsefremming og rehabilitering i kommunestyret understreket. Et mer effektivt system for styring og behandling i primærhelsevesenet bør forebygge mer omfattende og kroniske plager. Erkjennelse av tidlige tegn og risikofaktorer for muskel- og skjelettplager i et bio-psykososialt perspektiv i ulike undergrupper av arbeidstakere er av stor betydning. Helsefremmende og rehabiliterende tiltak må anerkjenne ulike gruppers ulike behov ("Rett behandling, på rett sted, til rett tid" - Jfr. St.m.47). Effektiv kommunikasjon mellom arbeidstaker, arbeidsplass og behandlende PT/MT i kommunen står sentralt. Arbeidstakerne som rekrutteres til prosjektet er selv alle arbeidere innenfor Avdeling for helse og sosialtjenester. Arbeidet deres er ofte ganske fysisk krevende, og de har en over gjennomsnittet prosentandel av sykefravær. Det er utfordrende å prøve å forbedre funksjonen hos arbeidstakere med stor arbeidsbelastning for å redusere sykefraværet, til beste for den enkelte og for samfunnet.

Prosjektet vil sannsynligvis få viktige konsekvenser for hvordan arbeidstakere i fare blir tatt vare på på arbeidsplassen, og potensielt synliggjøre behovet for de riktige handlingene til rett tid. Resultatene av denne studien kan føre til bedre samhandling mellom helsepersonell (her hovedsakelig PT-er/MT), arbeidsplassen og bedriftshelsetjenesten. RCT vil avklare om klassifikasjonsbasert CFT gir større forbedringer i funksjon og arbeidsevne enn behandling som vanlig. Den kvalitative delen av prosjektet vil gi innsikt i mekanismene for sykefravær, og gi tilleggsinformasjon om aspekter som kan forbedres for å øke effektiviteten på arbeidsplassene i håndtering av muskel- og skjelettplager, spesielt med referanse til arbeidstakere med ryggproblemer.

Miljøperspektiver Ved hjelp av RCT er målet å teste om den nye behandlingsmodellen av CFT kombinert med fokus på arbeidsplassen vil føre til bedret funksjon og mindre sykefravær, sammenlignet med en kognitiv behandlingsstrategi uten hands-on.

5. Etikk

Etiske aspekter Det er ingen skade knyttet til deltakelse i prosjektet. Deltakerne vil få skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet via sin arbeidsplassleder (oversykepleier/avdelingsleder). Det vil også bli delt ut brosjyrer med informasjon på de ulike arbeidsplassene. Interesserte deltakere med muskel- og skjelettplager vil da direkte bestille time. Et informert samtykke vil bli gitt separat for studie II, og et nytt for studie III og IV. I henhold til gjeldende regler og forskrifter om ansvar for arbeidstakere skal hver arbeidsplass holde jevnlig kontakt med sykemeldte og forsøke å inkludere dem på jobb («Avtale om Inkluderende arbeidsliv»). Tilleggsdelen vil være å fylle ut spørreskjemaer og godta en fysisk undersøkelse 4-6 uker senere. Deltakerne vil, når de inkluderes i RCT i Studie III, bli spurt om de ønsker å delta i fokusgruppeintervjuene i Studie IV. Søknad for hele prosjektet vil bli sendt til Regional etisk komité.

Likestilling og kjønnsperspektiver Flere kvinner enn menn jobber i helsevesenet og har en høyere andel sykefravær, selv om begge kjønn vil inviteres til å delta. Prosjektet vil fokusere på å identifisere mekanismer for sykefravær i et bio-psykososialt perspektiv, og kjønnsperspektivet, både organisatorisk og fysisk, vil fokuseres på.

6. Kommunikasjon med brukere og utnyttelse av resultater

Kommunikasjon med brukere Sentrale brukere i dette prosjektet er helsearbeidere i primærhelsevesenet og representanter fra disse har vært involvert i planlegging av prosjektet og vil fortsatt være det. Forskningsresultatene skal formidles i møter med arbeidsgruppeledere og oversykepleiere og i kurs arrangert for de ansatte. Arbeidsplasslederne vil møte forskerteamet og de oppnevnte kursholderne for å utveksle erfaringer flere ganger gjennom prosjektperioden.

Formidlingsplan Forskningsmaterialet vil bli analysert og formidlet i artikler publisert i relevante, nasjonale og internasjonale referee-baserte tidsskrifter. Videre vil det bli formidlet informasjon ved kurs og foredrag til helsearbeidere ansatt i primærhelseinstitusjoner, samt til fysioterapeuter/manuelle terapeuter som arbeider i fysioterapiklinikker, basert på resultatene fra de ulike studiene. Det forventes at arbeidsplasskontaktene vil fortsette for arbeidstakere som står i fare for å bli sykemeldt også etter at prosjektet er avsluttet, dersom studien har vist positive resultater.