Terapia funcional cognitiva en comparación con la educación cognitiva del paciente y la fisioterapia para pacientes con dolor lumbar (FAktA)

Molestias musculoesqueléticas: función, actividad y trabajo

1. Introducción y relevancia

Las causas de la baja por enfermedad son multidimensionales, e incluso si una persona enferma tiene dolor físico y/o problemas funcionales, los modelos de tratamiento que se centran solo en estos aspectos a menudo no tienen éxito. De hecho, un enfoque único en la discapacidad física puede incluso medicalizar el problema y aumentar la dependencia de una persona de los profesionales de atención. El conocimiento actual sugiere que es necesario combinar estrategias cognitivas, funcionales y organizacionales que incluyan al líder del lugar de trabajo para reducir las bajas por enfermedad. Los estudios clínicos de alta calidad realizados en un lugar de trabajo noruego que tengan en cuenta todos estos aspectos son escasos, y existe una necesidad de investigación en la que se integren múltiples dimensiones en el manejo de las personas que están o están a punto de entrar en la lista de enfermos.

Las molestias musculoesqueléticas y, en particular, el dolor lumbar inespecífico (NSLBP, por sus siglas en inglés) son un motivo común de baja por enfermedad en Noruega. El perfil de riesgo y la estratificación de los trabajadores con NSLBP es central en este proyecto. Las diferencias en la capacidad funcional y los requisitos, particularmente en el trabajo y en las actividades de la vida diaria, significa que los trabajadores con diagnósticos médicos similares pueden necesitar tratamientos diferentes. Este proyecto de investigación propone un proceso de varias etapas. En la primera etapa, aquellos trabajadores que se inscriben en la lista de enfermos, o que están a punto de hacerlo, debido a problemas musculoesqueléticos, incluido el NSLBP, contarán con el apoyo cercano de líderes del lugar de trabajo especialmente capacitados con un enfoque en la prevención de la medicalización del problema y actividad promotora. Es una responsabilidad legal para todos los lugares de trabajo en Noruega cuidar de los trabajadores con problemas de salud, pero esto no se ha optimizado en muchos lugares de trabajo. En la siguiente etapa, se invitará a aquellos que tengan problemas musculoesqueléticos a someterse a una evaluación funcional 4 semanas después de su primer día de baja por enfermedad o inicio de su problema. Esta evaluación funcional puede ser utilizada en la comunicación entre el paciente, su líder de trabajo y/o su cuidador primario de salud. Se invitará a las personas con LBP a probar un modelo de intervención que se basa en el conocimiento reciente sobre la subclasificación de NSLBP para reducir las bajas por enfermedad, mejorar la función y el afrontamiento. Este tratamiento se llama terapia funcional cognitiva (CFT), se evaluará en un ensayo controlado aleatorio (RCT). Habrá un grupo de comparación en el RCT que recibirá una serie con educación cognitiva del paciente y fisioterapia (COPE-PT) por parte de fisioterapeutas especialmente capacitados. Todos los participantes serán seguidos por sus líderes de trabajo. Para mejorar la comprensión sobre las causas y los mecanismos de la baja por enfermedad, y para comprender la experiencia de los tratamientos de los trabajadores, así como la experiencia de los líderes de trabajo de los cursos educativos y su uso de la evaluación funcional, se llevará a cabo una evaluación de proceso cualitativa paralela. El proyecto pretende aumentar nuestro conocimiento de los factores de riesgo de ausencia por enfermedad y cómo mejorar la comunicación entre el paciente, su lugar de trabajo y los cuidadores.

2 La estratificación del dolor de espalda ha recibido una mayor atención en los últimos años. Cada vez hay más pruebas de que las intervenciones basadas en una comprensión multidimensional de los pacientes con problemas relacionados con la espalda y la pelvis permiten una intervención más específica y pueden tener implicaciones para el efecto del tratamiento (Main & Watson 1996; O'Sullivan 1997; Linton 2000; Skouen et al. 2002; Fritz et al. 2003; Fersum et al. 2009). Es importante que la intervención multidimensional tenga lugar dentro de una perspectiva biopsicosocial, lo que permite una intervención dirigida a los mecanismos subyacentes del dolor y la discapacidad.

La educación cognitiva del paciente (COPE) para pacientes con problemas de dolor musculoesquelético, incluido el dolor lumbar, se ha convertido en los últimos años en un elemento, ya sea solo o como parte de programas de dolor multidisciplinarios (Moseley et al. 2004; Werner et al 2010).

3. Métodos y material

Este estudio es un ECA para pacientes con NSLBP. Aquellos con quejas restantes de dolor lumbar en esta etapa serán asignados al azar a una intervención de terapia funcional cognitiva (CFT) dirigida que se lleva a cabo en una clínica de fisioterapia o a un grupo de comparación con educación cognitiva del paciente y fisioterapia (COPE-PT). Todos serán seguidos por su líder de lugar de trabajo en su lugar de trabajo individual.

Preguntas de investigación:

Estudio RCT: Personas con 4-8 semanas de baja por enfermedad y/o que tienen NSLBP restante en esta etapa: ¿Los trabajadores que reciben terapia funcional cognitiva (CFT) combinada con intervención en el lugar de trabajo, han reducido la baja por enfermedad, mejorado la función y el afrontamiento, en comparación a los que reciben educación cognitiva del paciente y fisioterapia (COPE-PT), en combinación con una intervención en el lugar de trabajo, a los 3 y 12 meses después de la intervención?

Material, diseño y medidas de resultado

Estudiar

Terapia funcional cognitiva (CFT) en comparación con educación cognitiva del paciente y fisioterapia (COPE-PT) para pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico (NSCLBP):

Los participantes con NSCLBP serán reclutados como parte de otro estudio relacionado con el proyecto FAkta. Antes de la aleatorización, todos los pacientes serán examinados con pruebas estandarizadas, así como con una prueba de caminata corta con el uso de un acelerómetro.

Los trabajadores con NSLBP serán asignados aleatoriamente a CFT (O'Sullivan, 2000, 2005) oa un grupo de comparación con COPE-PT. Todos los participantes serán seguidos por sus líderes en el lugar de trabajo. A las personas que se asignan aleatoriamente al grupo de intervención CFT o al grupo de comparación COPE-PT se les ofrecerá tratamiento por parte de fisioterapeutas especialmente capacitados en una clínica de fisioterapia, según la comprensión multidimensional de sus quejas.

Medidas de resultado: La medida de resultado primaria en el ECA es la licencia por enfermedad, medida por el número de días de ausencia del trabajo. Los participantes en este estudio, además de los cuestionarios mencionados anteriormente, tendrán el cuestionario de Roland Morris como medida de resultado secundaria. El proyecto comenzará a principios de 2012 y se incluirán personas hasta finales de 2013, con el último seguimiento a finales de 2014.

Cálculo de potencia: en un estudio anterior (Steenstra et al. 2006) donde se evaluó un modelo similar para la intervención en el lugar de trabajo, se encontró un promedio de 100 días (DE=96,0) de baja por enfermedad para los pacientes de espalda que recibieron intervención, en comparación con 130 días (DE=70,0) en los que recibieron el tratamiento habitual. Un tamaño de muestra de 123 participantes en cada grupo da una potencia del 80 % para detectar un efecto de esta magnitud con un nivel de significación de 0,05.

Sin embargo, un cálculo de potencia reciente basado en los resultados recientes de Fersum et al. (2013) donde se comparó la CFT con la terapia manual indican que debería ser suficiente con 30 participantes en cada grupo. Los resultados aún no se han publicado internacionalmente, pero medidos en tamaño del efecto (ES), la diferencia entre la nueva CFT en comparación con la práctica habitual actual con terapia manual y ejercicio fue de alrededor de 1 ES en la mayoría de las medidas, a favor de la CB-CFT, reflejando una diferencia estadística y clínicamente significativa. Sin embargo, el participante en este nuevo estudio probablemente tendrá más problemas en comparación con el ECA anterior. Esto nos ha permitido apuntar a un grupo de intervención y un grupo de comparación con al menos 50, pero con suerte cerca de 70 en cada grupo. Este tamaño de muestra brindará la potencia adecuada para detectar diferencias de baja por enfermedad de esta magnitud, incluso teniendo en cuenta una tasa de deserción sustancial.

Recursos personales en el estudio: todos los PT que participarán en el estudio recibirán un curso de instrucción que abarcará temas como la vida laboral, el enfoque cognitivo óptimo para los pacientes y estrategias para garantizar una cooperación óptima entre el lugar de trabajo y el trabajador. Tres de estos terapeutas experimentados tendrán capacitación especializada en la intervención CFT, que ya han utilizado en la participación en un ECA reciente similar. Los 4-5 PT del segundo grupo de intervención no estarán familiarizados con la CFT, pero recibirán mucho entrenamiento en técnicas cognitivas de afrontamiento después de los principios del ensayo COPE-PT LBP (Werner et al. 2010). La parte educativa del COPE-PT para nuevos instructores con experiencia en PT dura 2 días supervisados ​​por Werner y su grupo, con reuniones periódicas de seguimiento con los líderes del proyecto, junto con una psicóloga formada en terapia cognitiva (Minna Hynninen).

El CFT se ajusta al individuo, con una duración mínima de 45 minutos cada sesión, y 4 - 8 tratamientos durante un período de 8 - 12 semanas (promedio de 7-8 tratamientos). El seguimiento se realizará después del período de intervención (a los 3 meses) e incluirá un examen físico y cuestionarios. El próximo seguimiento será a los 12 meses y solo mediante cuestionarios. Los participantes en COPE-PT recibirán una sesión semanal 4 veces, y el examen de seguimiento también será a los 3 y 12 meses, similar al grupo CFT.

El responsable del RCT es el investigador Kjartan Vibe Fersum, quien ayudará en la coordinación del proyecto y el tratamiento de CFT. Alice Kvåle, junto con la becaria de investigación Tove Ask, será una evaluadora de todos los pacientes que ingresen al proyecto a las 4-6 semanas. Solo Kvåle realizará el reexamen a los 3 meses de los pacientes que hayan ingresado al ECA y estará cegada por pertenencia al grupo.

4. Organización, presupuesto y pertinencia

Gestión, organización y cooperación del proyecto El grupo de investigación de Fisioterapia, unidad de trastornos musculoesqueléticos, del Departamento de Salud Pública y Atención Primaria de la Salud de la Universidad de Bergen (UiB) es responsable de gestionar y organizar el proyecto, en cooperación con el Departamento de Salud- y Servicios Sociales en el condado de Bergen. Este departamento ha documentado licencias por enfermedad por encima del promedio entre sus empleados del servicio de salud, y tanto la gerencia como los líderes políticos del departamento tienen como objetivo reducir esto.

Presupuesto Este proyecto tiene Nkr. 4.700.000,- del Fondo Noruego para la Formación de Posgrado en Fisioterapia para cubrir los gastos de Kjartan Vibe Fersum y Tove Ask en el período 2011 a 2015. Otros recursos son parte de nuestros puestos de investigación en la UiB o han sido/serán solicitados. Los detalles se encuentran en el Apéndice IV. El Departamento de Salud y Servicios Sociales del condado de Bergen acordó permitir que los líderes laborales y los líderes sindicales tengan licencia paga cuando participen en los cursos de educación y/o en las entrevistas de grupos focales.

Cumplimiento de documentos estratégicos En el Departamento de Salud Pública y Atención Primaria de Salud, UiB, contamos con muchos recursos humanos que tienen como principal área de interés el dolor musculoesquelético, lo que se refleja tanto en la investigación como en la docencia de los departamentos. Un objetivo principal es mejorar aún más el conocimiento y la comprensión sobre las causas y los mecanismos complejos del dolor y la discapacidad musculoesqueléticos, así como examinar el efecto de un enfoque funcional específico en combinación con un enfoque en el lugar de trabajo, evaluado tanto en el individuo como en la sociedad. nivel. Parte de este proyecto tiene como objetivo identificar subgrupos de trabajadores con dolor lumbar inespecífico que acaban de ser dados de alta o que están a punto de serlo. Esto permite clasificar a los trabajadores de tal manera que respondan al tratamiento específico y obtengan un efecto mejorado sustancial de la intervención en comparación con lo que es habitual hoy en día. El proyecto se llevará a cabo en estrecha colaboración con el Departamento de Salud y Servicios Sociales del condado de Bergen.

Relevancia para la sociedad En una reforma reciente para la interacción entre los municipios y los servicios secundarios de salud en Noruega ("Samhandlingsreformen" 2010), se subrayó la importancia de un mayor enfoque en la promoción y rehabilitación de la salud dentro de los consejos locales. Un sistema más eficiente de gestión y tratamiento dentro del sistema de atención primaria de la salud debería evitar quejas más extensas y crónicas. El reconocimiento de los primeros signos y factores de riesgo de las afecciones musculoesqueléticas desde una perspectiva biopsicosocial en diferentes subgrupos de trabajadores es de gran importancia. Las medidas de promoción de la salud y rehabilitación deben reconocer las diferentes necesidades de los diferentes grupos ("Rett behandling, på rett sted, til rett tid" - Jfr. St.m.47). La comunicación efectiva entre el trabajador, el lugar de trabajo y los PT/MT tratantes en el municipio es fundamental. Los trabajadores que son reclutados para el proyecto son todos trabajadores del Departamento de Salud y Servicios Sociales. Su trabajo suele ser bastante exigente físicamente y tienen un porcentaje de bajas por enfermedad superior a la media. Es un desafío tratar de mejorar la función en trabajadores con cargas de trabajo pesadas para reducir las bajas por enfermedad, en beneficio del individuo y de la sociedad.

Es probable que el proyecto tenga consecuencias importantes con respecto a cómo se cuida a los trabajadores en riesgo en el lugar de trabajo, lo que podría resaltar la necesidad de tomar las medidas correctas en el momento adecuado. Los resultados de este estudio pueden conducir a una mejor interacción entre el personal de salud (aquí principalmente PT/MT), el lugar de trabajo y los servicios de salud ocupacional. El RCT aclarará si la CFT basada en la clasificación da como resultado mayores mejoras en la función y la capacidad de trabajo que el tratamiento habitual. La parte cualitativa del proyecto dará una idea de los mecanismos de baja por enfermedad y proporcionará información adicional sobre los aspectos que se pueden mejorar para mejorar la eficacia de los lugares de trabajo en el tratamiento de las molestias musculoesqueléticas, especialmente con referencia a los trabajadores con problemas de espalda.

Perspectivas ambientales Por medio del RCT, el objetivo es probar si el nuevo modelo de tratamiento de CFT combinado con un enfoque en el lugar de trabajo conducirá a una mejor función y menos ausencias por enfermedad, en comparación con una estrategia de tratamiento cognitivo sin práctica.

5. Ética

Aspectos éticos No hay daño relacionado con la participación en el proyecto. Los participantes recibirán información verbal y escrita sobre el proyecto a través del líder de su lugar de trabajo (jefe de enfermería/jefe de departamento). También se distribuirán folletos con información en los diferentes centros de trabajo. Los participantes interesados ​​con problemas musculoesqueléticos luego reservarán una cita directamente. Se realizará un consentimiento informado por separado para el Estudio II y uno nuevo para el Estudio III y IV. De acuerdo con las normas y reglamentos vigentes sobre la responsabilidad de los empleados, cada lugar de trabajo debe mantener un contacto regular con los trabajadores registrados como enfermos y tratar de incluirlos en el trabajo ("Avtale om Inkluderende arbeidsliv"). La parte adicional será completar cuestionarios y aceptar un examen físico 4-6 semanas después. A los participantes, cuando se les incluya en el ECA del Estudio III, se les preguntará si desean participar en las entrevistas de los grupos focales del Estudio IV. Se enviará una solicitud para el proyecto completo al Comité Ético Regional.

Igualdad de género y perspectivas de género Más mujeres que hombres están trabajando en el cuidado de la salud y tienen un mayor porcentaje de bajas por enfermedad, aunque se invitará a ambos sexos a participar. El proyecto se centrará en la identificación de mecanismos de baja por enfermedad en una perspectiva bio-psico-social, y se centrará en la perspectiva de género, tanto organizativa como física.

6. Comunicación con los usuarios y aprovechamiento de los resultados

Comunicación con los usuarios Los usuarios centrales de este proyecto son los trabajadores de la salud en el sistema de atención primaria de salud y sus representantes han estado involucrados en la planificación del proyecto y seguirán estándolo. Los resultados de la investigación serán mediados en reuniones con los líderes de los grupos de trabajo y jefes de enfermería y en cursos organizados para los empleados. Los líderes del lugar de trabajo se reunirán con el equipo de investigación y los instructores del curso designados para intercambiar experiencias varias veces durante el período del proyecto.

Plan de difusión El material de investigación será analizado y difundido en artículos publicados en revistas especializadas relevantes, nacionales e internacionales. Además, se difundirá información a través de cursos y conferencias a los trabajadores de la salud empleados en los establecimientos de atención primaria de salud, así como a los fisioterapeutas/terapeutas manuales que trabajan en las clínicas de fisioterapia, con base en los resultados de los diferentes estudios. Se anticipa que los contactos en el lugar de trabajo continuarán para los trabajadores en riesgo de enfermarse también después de que finalice el proyecto, si el estudio ha arrojado resultados positivos.