NIR fluorescenční cholangiografie s nízkou dávkou ICG

Laparoskopická cholecystektomie je jedním z nejčastěji prováděných výkonů v chirurgii dospělých. Vzácnou, ale závažnou komplikací laparoskopické cholecystektomie je poranění žlučovodů s udávanou incidencí 0,3–1,5 %. Poranění žlučovodů je často způsobeno spíše nesprávnou interpretací anatomických struktur než nedostatečnou technickou dovedností. Obecně vede poranění žlučovodů k úniku žluči, což způsobuje břišní sepsi. Může také vést k obstrukci s obstrukční žloutenkou, která nakonec v nejhorším případě může vést k potřebě transplantace jater. Pozdní rozpoznání je běžné u poranění žlučovodů, což má za následek významnou morbiditu a mortalitu, nižší kvalitu života a dodatečné náklady. Nedávná zpráva o konsenzu odborníků označila stanovení kritického pohledu na bezpečnost jako jediný nejdůležitější faktor pro celkovou bezpečnost během laparoskopické cholecystektomie. Důkazy však naznačují, že chirurgové mohou ve skutečnosti dosáhnout tohoto názoru mnohem méně často, než se domnívají.

Ke zvýšení bezpečnosti laparoskopické cholecystektomie byla vyvinuta řada intraoperačních vizualizačních technik a technologií. Ke zvážení jsou především dvě intraoperační zobrazovací techniky: zaprvé, historická intraoperační cholangiografie založená na rentgenovém záření a zadruhé nově vznikající intraoperační blízko infračervená cholangiografie založená na fluorescenci. Velké retrospektivní a prospektivní studie se zabývaly přínosem rutinní intraoperační radiografické cholangiografie pro detekci běžných konkrementů ve žlučovodech a pro identifikaci nebo prevenci poranění žlučovodů. Zda by se tento postup měl provádět rutinně, je stále aktivním předmětem diskuse, protože systematické přehledy jsou neprůkazné; několik větších retrospektivních studií však pozorovalo snížení frekvence a závažnosti poranění žlučovodů při provádění intraoperační cholangiografie. Mezi limitující faktory pro provádění radiografické laparoskopické cholangiografie patří: vyžaduje specifickou odbornost v technice a její interpretaci; zahrnuje použití ionizujícího záření; je to časově náročné; a vytváří riziko pro únik žluči a samotné poranění vývodu, protože je nutné propíchnutí a kanylování cystického vývodu. Tato omezení ospravedlňují hledání alternativních, méně komplikovaných technik k vizualizaci biliární anatomie během cholecystektomie. Fluorescenční intraoperační blízkou infračervenou cholangiografii během laparoskopické cholecystektomie zavedli Ishizawa et al. v posledních letech jako neinvazivní, bez radiace, nízkonákladová alternativa pro vizualizaci biliární anatomie v reálném čase. Tato technika vyžaduje blízké infračervené laparoskopické zobrazovací systémy a také intravenózní injekci fluoroforu, tj. indocyaninové zeleně, která je eliminována žlučovým stromem. Po vystavení blízkému infračervenému zdroji fluorescenčního světla se indocyaninová zeleň stane fluorescenční a zvýrazní příslušné žlučové struktury. Od průkopnických studií bylo provedeno velké množství studií a v současné době probíhá několik protokolů, aby se stanovila klinická účinnost blízké infračervené cholangiografie. Nedávný systematický přehled klinických studií o blízké infračervené cholangiografii uvádí vysokou míru vizualizace biliárních struktur jako náhradního markeru klinické účinnosti před disekcí Calotova trojúhelníku. Jedna z nejvýznamnějších nevýhod blízké infračervené cholangiografie po systémové injekci indocyaninové zeleně však spočívá ve velmi vysokém signálu pozadí v důsledku rychlé akumulace indocyaninové zeleně v játrech, která může zhoršit vizualizaci žlučových struktur. Klíčem k zamezení této nepříjemnosti je dávka indocyaninové zeleně a doba podání před chirurgickým zákrokem. Dosud studie používaly dávku indocyaninové zeleně nad 2,5 mg. Aby se tomuto efektu při těchto dávkách předešlo, podávají autoři kontrast mnoho minut nebo dokonce hodin před zahájením chirurgického výkonu.