NIR Fluorescentie Cholangiografie met lage dosis ICG

Laparoscopische cholecystectomie is een van de meest uitgevoerde ingrepen bij volwassen chirurgie. Een zeldzame maar ernstige complicatie van laparoscopische cholecystectomie is galwegletsel, met een gerapporteerde incidentie van 0,3-1,5%. Galwegletsel wordt vaak veroorzaakt door een verkeerde interpretatie van de anatomische structuren in plaats van door onvoldoende technische vaardigheden. Over het algemeen leidt galwegletsel tot gallekkage, waardoor abdominale sepsis ontstaat. Het kan ook leiden tot obstructie, met obstructieve geelzucht, wat in het ergste geval uiteindelijk kan leiden tot de noodzaak van levertransplantatie. Late herkenning is gebruikelijk bij galwegletsels, wat resulteert in aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, een lagere kwaliteit van leven en extra kosten. Een recent consensusrapport van deskundigen identificeerde de vaststelling van de kritische kijk op veiligheid als de allerbelangrijkste factor voor algehele veiligheid tijdens laparoscopische cholecystectomie. Er zijn echter aanwijzingen dat chirurgen deze mening veel minder vaak bereiken dan ze denken.

Talrijke intraoperatieve visualisatietechnieken en -technologieën zijn ontwikkeld om de veiligheid van laparoscopische cholecystectomie te vergroten. Er zijn hoofdzakelijk twee intra-operatieve beeldvormingstechnieken die in overweging moeten worden genomen: ten eerste de historische op röntgenstraling gebaseerde intra-operatieve cholangiografie en ten tweede de opkomende fluorescentie-gebaseerde intra-operatieve nabij-infrarood cholangiografie. Grote retrospectieve en prospectieve studies hebben gekeken naar het voordeel van routinematige intraoperatieve radiografische cholangiografie voor de detectie van galwegstenen en om galwegletsel te identificeren of te voorkomen. Of deze procedure routinematig moet worden uitgevoerd, is nog steeds een actief onderwerp van discussie, aangezien systematische reviews geen uitsluitsel geven; verschillende van de grotere retrospectieve onderzoeken hebben echter een afname waargenomen in frequentie en ernst van galwegletsel wanneer intraoperatieve cholangiografie wordt uitgevoerd. Beperkende factoren voor het uitvoeren van radiografische laparoscopische cholangiografie zijn: het vereist specifieke expertise in de techniek en de interpretatie ervan; het gaat om het gebruik van ioniserende straling; het is tijdrovend; en het creëert een risico op gallekkage en kanaalbeschadiging zelf, aangezien het doorprikken en canuleren van het cystische kanaal vereist is. Deze beperkingen rechtvaardigen de zoektocht naar alternatieve, minder gecompliceerde technieken om de galanatomie tijdens cholecystectomie in beeld te brengen. Op fluorescentie gebaseerde intraoperatieve nabij-infrarood cholangiografie tijdens laparoscopische cholecystectomie is geïntroduceerd door Ishizawa et al. in de afgelopen jaren als een niet-invasief, stralingsvrij, goedkoop alternatief voor realtime visualisatie van de galanatomie. Deze techniek vereist nabij-infrarood laparoscopische beeldvormingssystemen, evenals de intraveneuze injectie van een fluorofoor, d.w.z. indocyaninegroen, dat wordt geëlimineerd via de galboom. Na blootstelling aan de nabij-infrarood fluorescerende lichtbron wordt indocyaninegroen fluorescerend en benadrukt relevante galstructuren. Sinds de pioniersstudies is een groot aantal onderzoeken uitgevoerd en zijn er momenteel verschillende protocollen in ontwikkeling om de klinische werkzaamheid van nabij-infrarood cholangiografie vast te stellen. Een recent systematisch overzicht van klinische onderzoeken naar nabij-infrarood cholangiografie heeft melding gemaakt van hoge visualisatiesnelheden van galstructuren, als een surrogaatmarker van klinische werkzaamheid, vóór dissectie van de driehoek van Calot. Een van de belangrijkste nadelen van nabij-infrarood-cholangiografie na systemische injectie met indocyaninegroen is echter het zeer hoge achtergrondsignaal als gevolg van de snelle ophoping van indocyaninegroen in de lever, wat de visualisatie van de galstructuren kan belemmeren. De sleutels tot het vermijden van dit ongemak zijn de dosis indocyaangroen en het tijdstip van toediening vóór de chirurgische ingreep. Tot nu toe gebruikten onderzoeken een dosis indocyaninegroen van meer dan 2,5 mg. Om dit effect bij deze doses te voorkomen, dienen de auteurs het contrast vele minuten of zelfs uren voordat de chirurgische ingreep wordt gestart, toe.