Colangiografía por fluorescencia NIR con dosis bajas de ICG

La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en la cirugía del adulto. Una complicación rara pero grave de la colecistectomía laparoscópica es la lesión del conducto biliar, con una incidencia reportada de 0,3 a 1,5 %. La lesión del conducto biliar a menudo es causada por una mala interpretación de las estructuras anatómicas más que por habilidades técnicas insuficientes. Generalmente, la lesión del conducto biliar conduce a la fuga de bilis, lo que provoca sepsis abdominal. También puede conducir a la obstrucción, con ictericia obstructiva, lo que eventualmente puede conducir a la necesidad de un trasplante de hígado en el peor de los casos. El reconocimiento tardío es común en las lesiones de las vías biliares, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas, una menor calidad de vida y costos adicionales. Un reciente informe de consenso de expertos identificó el establecimiento de la visión crítica de la seguridad como el factor individual más importante para la seguridad general durante la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, la evidencia sugiere que los cirujanos en realidad pueden lograr este punto de vista con mucha menos frecuencia de lo que creen.

Se han desarrollado numerosas técnicas y tecnologías de visualización intraoperatoria para mejorar la seguridad de la colecistectomía laparoscópica. Existen principalmente dos técnicas de imagen intraoperatoria a considerar: en primer lugar, la histórica colangiografía intraoperatoria basada en rayos X y, en segundo lugar, la emergente colangiografía intraoperatoria de infrarrojo cercano basada en fluorescencia. Grandes estudios retrospectivos y prospectivos han analizado el beneficio de la colangiografía radiográfica intraoperatoria de rutina para la detección de cálculos en el colédoco y para identificar o prevenir lesiones en el conducto biliar. Si este procedimiento debe realizarse de forma rutinaria sigue siendo un tema activo de debate, ya que las revisiones sistemáticas no son concluyentes; sin embargo, varios de los estudios retrospectivos más grandes observaron una disminución en la frecuencia y la gravedad de las lesiones de las vías biliares cuando se realiza una colangiografía intraoperatoria. Los factores limitantes para realizar la colangiografía laparoscópica radiográfica incluyen: requiere experiencia específica en la técnica y su interpretación; implica el uso de radiaciones ionizantes; lleva mucho tiempo; y crea un riesgo de fuga de bilis y lesión del conducto en sí, ya que se requiere punción y canulación del conducto cístico. Estas limitaciones justifican la búsqueda de técnicas alternativas y menos complicadas para visualizar la anatomía biliar durante la colecistectomía. Ishizawa et al. introdujeron la colangiografía de infrarrojo cercano intraoperatoria basada en fluorescencia durante la colecistectomía laparoscópica. en los últimos años como una alternativa no invasiva, libre de radiación y de bajo costo para la visualización en tiempo real de la anatomía biliar. Esta técnica requiere sistemas de imágenes laparoscópicas de infrarrojo cercano, así como la inyección intravenosa de un fluoróforo, es decir, verde de indocianina, que se elimina a través del árbol biliar. Después de la exposición a la fuente de luz fluorescente del infrarrojo cercano, el verde de indocianina se vuelve fluorescente y resalta las estructuras biliares relevantes. Desde los estudios pioneros, se han llevado a cabo un gran número de ensayos y actualmente se encuentran en marcha varios protocolos, con el fin de establecer la eficacia clínica de la colangiografía de infrarrojo cercano. Una revisión sistemática reciente de estudios clínicos sobre colangiografía de infrarrojo cercano ha informado altas tasas de visualización de estructuras biliares, como un marcador indirecto de eficacia clínica, antes de la disección del triángulo de Calot. Sin embargo, uno de los inconvenientes más significativos de la colangiografía de infrarrojo cercano después de la inyección sistémica de verde de indocianina radica en la señal de fondo muy alta debido a la rápida acumulación de verde de indocianina en el hígado, lo que puede dificultar la visualización de las estructuras biliares. Las claves para evitar este inconveniente son la dosis de verde de indocianina y el momento de administración antes del acto quirúrgico. Hasta ahora, los estudios utilizaron una dosis de verde de indocianina superior a 2,5 mg. Para evitar este efecto a estas dosis, los autores administran el contraste muchos minutos o incluso horas antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.