Cholangiografia fluorescencyjna NIR z niską dawką ICG

Cholecystektomia laparoskopowa jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii dorosłych. Rzadkim, ale poważnym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej jest uszkodzenie dróg żółciowych, którego częstość wynosi 0,3-1,5%. Uraz dróg żółciowych jest często spowodowany błędną interpretacją struktur anatomicznych, a nie niewystarczającymi umiejętnościami technicznymi. Ogólnie uszkodzenie dróg żółciowych prowadzi do wycieku żółci, powodując posocznicę brzuszną. Może również prowadzić do niedrożności, z żółtaczką obturacyjną, ostatecznie potencjalnie prowadzącą do konieczności przeszczepienia wątroby w najgorszym przypadku. Późne rozpoznanie jest powszechne w urazach dróg żółciowych, co skutkuje znaczną chorobowością i śmiertelnością, niższą jakością życia i dodatkowymi kosztami. Niedawny konsensusowy raport ekspertów określił krytyczne spojrzenie na bezpieczeństwo jako najważniejszy pojedynczy czynnik ogólnego bezpieczeństwa podczas cholecystektomii laparoskopowej. Jednak dowody sugerują, że chirurdzy mogą osiągnąć ten pogląd znacznie rzadziej, niż sądzą.

Liczne techniki i technologie wizualizacji śródoperacyjnej zostały opracowane w celu zwiększenia bezpieczeństwa cholecystektomii laparoskopowej. Istnieją głównie dwie techniki obrazowania śródoperacyjnego, które należy rozważyć: po pierwsze, historyczna cholangiografia śródoperacyjna oparta na promieniach rentgenowskich, a po drugie, pojawiająca się śródoperacyjna cholangiografia w bliskiej podczerwieni oparta na fluorescencji. Duże retrospektywne i prospektywne badania dotyczyły korzyści płynących z rutynowej śródoperacyjnej cholangiografii radiologicznej w celu wykrycia kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym oraz identyfikacji lub zapobiegania uszkodzeniom dróg żółciowych. To, czy ta procedura powinna być wykonywana rutynowo, jest nadal przedmiotem aktywnej debaty, ponieważ przeglądy systematyczne są niejednoznaczne; jednak w kilku większych badaniach retrospektywnych zaobserwowano zmniejszenie częstości i nasilenia uszkodzenia dróg żółciowych podczas wykonywania cholangiografii śródoperacyjnej. Czynniki ograniczające wykonanie radiograficznej cholangiografii laparoskopowej obejmują: wymaga szczególnej wiedzy w zakresie techniki i jej interpretacji; wiąże się z wykorzystaniem promieniowania jonizującego; jest czasochłonne; i stwarza ryzyko wycieku żółci i uszkodzenia samego przewodu, ponieważ wymagane jest nakłucie i kaniulacja przewodu pęcherzykowego. Te ograniczenia uzasadniają poszukiwanie alternatywnych, mniej skomplikowanych technik wizualizacji anatomii dróg żółciowych podczas cholecystektomii. Ishizawa i in. w ostatnich latach jako nieinwazyjna, wolna od promieniowania, tania alternatywa dla wizualizacji anatomii dróg żółciowych w czasie rzeczywistym. Ta technika wymaga laparoskopowych systemów obrazowania w bliskiej podczerwieni, a także dożylnego wstrzyknięcia fluoroforu, czyli zieleni indocyjaninowej, która jest wydalana przez drogi żółciowe. Po ekspozycji na źródło światła fluorescencyjnego bliskiej podczerwieni, zieleń indocyjaninowa staje się fluorescencyjna i uwydatnia odpowiednie struktury dróg żółciowych. Od czasu pionierskich badań przeprowadzono wiele badań i obecnie opracowywanych jest kilka protokołów w celu ustalenia skuteczności klinicznej cholangiografii w bliskiej podczerwieni. Niedawny systematyczny przegląd badań klinicznych nad cholangiografią w bliskiej podczerwieni wykazał wysokie wskaźniki wizualizacji struktur żółciowych, jako zastępczego markera skuteczności klinicznej, przed rozcięciem trójkąta Calota. Jednak jedną z najbardziej znaczących wad cholangiografii w bliskiej podczerwieni po ogólnoustrojowym wstrzyknięciu zieleni indocyjaninowej jest bardzo wysoki sygnał tła z powodu szybkiego gromadzenia się zieleni indocyjaninowej w wątrobie, co może upośledzać wizualizację struktur żółciowych. Kluczem do uniknięcia tej niedogodności jest dawka zieleni indocyjaninowej oraz czas podania przed zabiegiem chirurgicznym. Dotychczas w badaniach stosowano dawkę zieleni indocyjanowej powyżej 2,5mg. Aby uniknąć tego efektu przy tych dawkach, autorzy podają kontrast na wiele minut, a nawet godzin przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego.