Colangiografia de fluorescência NIR com baixa dose de ICG

A colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos mais comumente realizados na cirurgia de adultos. Uma complicação rara, mas grave, da colecistectomia laparoscópica é a lesão do ducto biliar, com uma incidência relatada de 0,3-1,5%. A lesão do ducto biliar é frequentemente causada por má interpretação das estruturas anatômicas, e não por habilidades técnicas insuficientes. Geralmente, a lesão do ducto biliar leva ao vazamento de bile, causando sepse abdominal. Também pode levar à obstrução, com icterícia obstrutiva, eventualmente levando à necessidade de transplante de fígado no pior dos casos. O reconhecimento tardio é comum nas lesões das vias biliares, resultando em morbidade e mortalidade significativas, menor qualidade de vida e custos extras. Um recente relatório de consenso de especialistas identificou o estabelecimento da visão crítica da segurança como o fator mais importante para a segurança geral durante a colecistectomia laparoscópica. No entanto, as evidências sugerem que os cirurgiões podem realmente alcançar essa visão com muito menos frequência do que acreditam.

Numerosas técnicas e tecnologias de visualização intraoperatória foram desenvolvidas para aumentar a segurança da colecistectomia laparoscópica. Existem principalmente duas técnicas de imagem intraoperatória a serem consideradas: primeiro, a colangiografia intraoperatória baseada em raios X histórica e, em segundo lugar, a emergente colangiografia infravermelha intraoperatória baseada em fluorescência. Grandes estudos retrospectivos e prospectivos analisaram o benefício da colangiografia radiográfica intraoperatória de rotina para a detecção de cálculos do ducto biliar comum e para identificar ou prevenir lesões do ducto biliar. Se esse procedimento deve ser realizado rotineiramente ainda é um assunto ativo de debate, pois as revisões sistemáticas são inconclusivas; no entanto, vários dos maiores estudos retrospectivos observaram uma diminuição na frequência e na gravidade da lesão do ducto biliar quando a colangiografia intraoperatória é realizada. Os fatores limitantes para a realização de colangiografia laparoscópica radiográfica incluem: requer conhecimento específico da técnica e sua interpretação; envolve o uso de radiação ionizante; é demorado; e cria um risco de vazamento de bile e lesão do próprio ducto, uma vez que a punção e a canulação do ducto cístico são necessárias. Essas limitações justificam a busca por técnicas alternativas e menos complicadas para visualizar a anatomia biliar durante a colecistectomia. A colangiografia infravermelha próxima intraoperatória baseada em fluorescência durante a colecistectomia laparoscópica foi introduzida por Ishizawa et al. nos últimos anos como uma alternativa não invasiva, livre de radiação e de baixo custo para visualização em tempo real da anatomia biliar. Essa técnica requer sistemas de imagens laparoscópicas de infravermelho próximo, bem como a injeção intravenosa de um fluoróforo, ou seja, verde de indocianina, que é eliminado pela árvore biliar. Após a exposição à fonte de luz fluorescente de infravermelho próximo, a indocianina verde torna-se fluorescente e destaca as estruturas biliares relevantes. Desde os estudos pioneiros, um grande número de ensaios foram realizados e vários protocolos estão em andamento, a fim de estabelecer a eficácia clínica da colangiografia por infravermelho próximo. Uma revisão sistemática recente de estudos clínicos sobre colangiografia infravermelha relatou altas taxas de visualização de estruturas biliares, como um marcador substituto de eficácia clínica, antes da dissecção do triângulo de Calot. No entanto, uma das desvantagens mais significativas da colangiografia infravermelha próxima à injeção sistêmica de indocianina verde reside no sinal de fundo muito alto devido ao rápido acúmulo de indocianina verde no fígado, o que pode prejudicar a visualização das estruturas biliares. As chaves para evitar esse inconveniente são a dose de verde de indocianina e o tempo de administração antes do procedimento cirúrgico. Até o momento, os estudos utilizaram uma dose de indocianina verde acima de 2,5mg. Para evitar esse efeito nessas doses, os autores administram o contraste muitos minutos ou até horas antes de iniciar o procedimento cirúrgico.