Podpůrná péče s opakovanou radioterapií celého mozku nebo bez ní u pacientů s recidivujícími metastázami v mozku (RECARE)

Podle Nussbauma et al. se u 24–45 % pacientů s rakovinou během onemocnění vyvinou mozkové metastázy. Mozkové metastázy jsou obecně spojeny se špatnou prognózou a vysokou morbiditou2. Zveřejněné střední míry přežití po WBRT jsou mezi 2 a 7 měsíci3. Standardní péče u mnohočetné BM je WBRT podávaná jako celková dávka 30 Gy v 10 frakcích, což vede k mírné paliaci s mediánem přežití 3 až 5 měsíců 4-6. Prognostické faktory zahrnují klasifikaci RPA, výkonnostní stav, odpověď na steroidy a známky systémového onemocnění3,6.

Bohužel k intracerebrální recidivě dochází 7.–9. Například v kohortě Meyners et al. (2010) na WBRT u relativně radiorezistentních nádorů byl medián doby do recidivy 4,5 měsíce a míra lokální kontroly za 6 a 12 měsíců po radioterapii byla 37 % a 15 %, v tomto pořadí10. Kromě toho je léčba intracerebrální recidivy po předchozí WBRT náročná. V případě ≤ 3 recidivujících BM je možností operace nebo stereotaktická radiochirurgie (SRS). Další možností, zvláště v případě >3 recidivujících BM, je opakovaná WBRT. V tomto prostředí jednu z prvních zpráv o opakovaném WBRT publikovali Cooper et al. v roce 199011. Autoři referovali o opakované WBRT (n=52) skládající se z celkové dávky 25 Gy v 10 frakcích. Odpověď na opětovné ozáření byla pozorována u asi 40 % pacientů. Kromě toho se u pacientů zlepšil stav neurologických funkcí alespoň o jednu úroveň. Přežití po druhé terapii bylo v průměru 5 měsíců. Ve zprávě Wonga a kol. (1996) střední dávka opakované léčby (n=86) byla 20 Gy12. Vymizení symptomů bylo dosaženo u 27 % pacientů, částečné zlepšení u 43 % a žádné zlepšení nebo zhoršení symptomů nebylo pozorováno u 29 % pacientů. Většina pacientů neměla žádnou významnou toxicitu v důsledku opětovného ozáření. Pět pacientů mělo radiografické abnormality mozku odpovídající změnám souvisejícím s radiací. Jeden pacient měl příznaky demence, která byla považována za způsobenou radioterapií. Sadikov a kol. (2007) referovali o 72 pacientech, kteří podstoupili opakovanou WBRT pro recidivující nebo progresivní BM13. Medián přežití po opětovném ozáření byl 4,1 měsíce. U jednoho pacienta byla hlášena porucha paměti a hypofyzární insuficience po 5 měsících přežití bez progrese.

Ve zprávě Mayera a kol. na toleranci lidského mozku k opětovnému ozáření (tato analýza byla zaměřena na recidivující gliom), autoři došli k závěru, že radiací indukovaná nekróza mozkové tkáně se pravděpodobně objeví při normalizovaných tolerančních dávkách kumulativních > 100 Gy14.

Nedávná studie QUARTZ zkoumala účinnost WBRT vs. OSC u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic a nízkým výkonnostním stavem. Výsledky naznačují, že WBRT, dokonce ani v primární situaci, nenabízí u většiny pacientů s mozkovými metastázami NSCLC žádný podstatný přínos ve smyslu zlepšení přežití, celkové kvality života nebo snížení užívání steroidů v této kohortě15.

V této studii byl primární cílový bod (doba do zhoršení WHO PS na více než 3), stejně jako sekundární cílové parametry QoL, celkové přežití, radiací vyvolaná toxicita a funkční nezávislost hodnoceny podle Barthelova indexu aktivit každodenního života (ADL) u pacientů dříve léčených WBRT vyžadujících opakovanou WBRT pro progresi intracerebrálního tumoru bude hodnocena.