Opieka wspomagająca z lub bez powtarzanej radioterapii całego mózgu u pacjentów z nawracającymi przerzutami do mózgu (RECARE)

Według Nussbauma i wsp. u 24-45% pacjentów z rakiem rozwijają się przerzuty do mózgu podczas choroby. Przerzuty do mózgu są na ogół związane ze złym rokowaniem i wysoką chorobowością2. Opublikowane mediany przeżywalności po WBRT wynoszą od 2 do 7 miesięcy3. Standardem postępowania w przypadku wielu BM jest WBRT podawana jako całkowita dawka 30 Gy w 10 frakcjach, prowadząca do umiarkowanej łagodzenia z medianą przeżycia od 3 do 5 miesięcy 4-6. Czynniki prognostyczne obejmują klasyfikację RPA, stan sprawności, odpowiedź na steroidy i objawy choroby ogólnoustrojowej3,6.

Niestety, nawrót śródmózgowy zdarza się 7-9. Na przykład w kohorcie Meyners i in. (2010) na temat WBRT w guzach stosunkowo opornych na promieniowanie mediana czasu do nawrotu wynosiła 4,5 miesiąca, a odsetek miejscowych wyleczeń po 6 i 12 miesiącach od radioterapii wynosił odpowiednio 37% i 15%10. Ponadto leczenie nawrotu śródmózgowego po przebytej WBRT jest trudne. W przypadku nawrotu BM ≤ 3 opcją jest operacja lub radiochirurgia stereotaktyczna (SRS). Inną opcją, zwłaszcza w przypadku >3 nawracających BM, jest powtórna WBRT. W tym kontekście Cooper i in. opublikowali jedno z pierwszych doniesień na temat powtórnego WBRT. w 199011. Autorzy opisali powtórną WBRT (n=52) składającą się z dawki całkowitej 25 Gy w 10 frakcjach. Odpowiedź na ponowne napromienianie zaobserwowano u około 40% pacjentów. Ponadto stan funkcji neurologicznych pacjentów poprawił się o co najmniej jeden poziom. Przeżycie po drugiej terapii wynosiło średnio 5 miesięcy. W raporcie Wonga i in. (1996) mediana dawki ponownego leczenia (n=86) wynosiła 20 Gy12. Ustąpienie objawów uzyskano u 27% pacjentów, częściową poprawę u 43%, a brak poprawy lub nasilenia objawów u 29% pacjentów. Większość pacjentów nie miała istotnej toksyczności w następstwie ponownego napromieniania. Pięciu pacjentów miało nieprawidłowości radiologiczne mózgu odpowiadające zmianom związanym z promieniowaniem. Jeden pacjent miał objawy otępienia, które uważano za spowodowane radioterapią. Sadikow i in. (2007) donieśli o 72 pacjentach, którzy przeszli powtórne WBRT z powodu nawracającej lub postępującej BM13. Mediana przeżycia po ponownym napromienianiu wyniosła 4,1 miesiąca. U jednego pacjenta stwierdzono zaburzenia pamięci i niedoczynność przysadki po 5 miesiącach przeżycia wolnego od progresji choroby.

W raporcie Mayera i in. na tolerancję ponownego napromieniowania ludzkiego mózgu (analiza ta koncentrowała się na glejakach nawrotowych), autorzy doszli do wniosku, że martwica tkanki mózgowej wywołana promieniowaniem prawdopodobnie wystąpi przy znormalizowanych dawkach tolerancji > 100 Gy14.

Niedawne badanie QUARTZ oceniało skuteczność WBRT w porównaniu z OSC u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i niskim stanem sprawności. Wyniki sugerują, że WBRT, nawet w pierwotnej sytuacji, nie przynosi istotnych korzyści większości pacjentów z przerzutami NSCLC do mózgu w zakresie poprawy przeżycia, ogólnej jakości życia lub ograniczenia stosowania steroidów w tej kohorcie15.

W obecnym badaniu pierwszorzędowy punkt końcowy (czas do pogorszenia PS WHO do ponad 3) oraz drugorzędowe punkty końcowe QoL, całkowity czas przeżycia, toksyczność wywołana promieniowaniem i niezależność funkcjonalna oceniane za pomocą Barthel Index of Activities of Daily Living (ADL) u pacjentów wcześniej leczonych WBRT wymagających powtórzenia WBRT z powodu progresji guza śródmózgowego.