Dočasný blok celiakálních ganglií jako test před resekcí celiakálních ganglií pro dysmotilitu střev související s dysautonomií

Problém:

Dysautonomie je porucha autonomního nervového systému. Obvykle je důsledkem nadměrné aktivity sympatické části a nadměrné sekrece acetylcholinu. Symptomy závisí na orgánu, který je touto nadměrnou sympatickou stimulací zapojen. Částečný seznam stavů souvisejících s dysautonomií je uveden níže:

Postižená úroveň Manifestace Srdeční inervace Posturální ortostatická tachykardie Syndrom Kůže Hyperhidróza Artérie Raynaudův fenomén Ledviny Hypertenze Malá nervová vlákna Reflex Sympatická dystrofie Vlákna bolesti Komplexní regionální bolestivý syndrom GI systém Chronická GI dysmotilita/syndrom dráždivého tračníku (IBS) Poslední (chronická GI) dysmotilita mladé ženy, prezentující se po pubertě. Příznaky zahrnují chronickou bolest břicha, střevní anginu pectoris, chronickou nevolnost/zvracení, neschopnost přijímat po, potřebu celkové parenterální výživy (TPN) nebo krmení G-tubou. Dále je stav pacientů často komplikován závislostí na opioidech, podvýživou, hubnutím, sociální izolací atd. U mnoha takových pacientů je mylně diagnostikován syndrom středního obloukového vazu (MALS) a jsou odesláni k operaci pro uvolnění vazů. Ačkoli někteří pacienti dostanou částečnou úlevu, tato dočasná úleva je způsobena částečným přerušením sympatických nervů během operace. Často je nutná opakovaná operace k úplné resekci celiakálních ganglií. Chirurgové občas doporučují pacienty na dočasnou blokádu celiakálních ganglií řízenou počítačovou tomografií (CT), aby potvrdili (nebo vyloučili) dysfunkci sympatiku jako příčinu symptomů pacienta. Negativní nebo pozitivní prediktivní hodnota tohoto testu však nebyla důkladně studována.

Výzkumná hypotéza:

Hypotéza vyšetřovatelů je, že ambulantní test s nízkým rizikem může potvrdit (nebo vyloučit) dysautonomii jako příčinu symptomů pacienta. Experimentální test je CT řízená dočasná blokáda celiakálních ganglií s lipozomálním bupivakainem.

Význam výzkumu:

Někteří z pacientů, u kterých je diagnostikována MALS, mají ve skutečnosti dysautonomii a mají špatnou operaci. Mnoho dalších pacientů s GI symptomy souvisejícími s dysautonomií není diagnostikováno vůbec a je jim nabízena pouze symptomatická léčba. Vývoj dočasné blokády celiakálních ganglií pod vedením CT s lipozomálním bupivakainem jako nízkorizikovým konfirmačním testem pro GI symptomy související s dysautonomií zlepší chirurgické výsledky a mnoha pacientům poskytne novou možnost léčby.

2. Cíle

Dočasná blokáda celiakálních ganglií řízená CT s lipozomálním bupivakainem eliminuje vstup sympatiku do střeva. Jeho poločas je 24 hodin, a proto lze úlevu od příznaků odlišit od překrytí v důsledku procedurální sedace.

Hlavní:

1. Zlepšená tolerance k příjmu pevné stravy per os (PO).
2. Snížení bolesti břicha (jak na začátku, tak bolesti spojené s příjmem PO)

Sekundární:

1. Snížení/eliminace již existující frekvence a závažnosti nevolnosti/zvracení
2. Snížení/vyloučení užívání analgetik

3. Pozadí

   Zkušenosti s procedurou:

   Dočasná blokáda celiakálních ganglií pod CT navigací s lipozomálním bupivakainem. PI, Dr. Georgiades, provedl za posledních 15 let stovkykrát nervové blokády naváděné CT, včetně blokády celiakálních ganglií. Blokáda nervů a specificky celiakálních ganglií je schváleným postupem pro léčbu bolesti břicha a provádí ji intervenční radiologie v Johns Hopkins. Dr. Georgiades je fakultou na plný úvazek v divizi intervenční radiologie. Má privilegia pro provádění CT naváděné celiakální gangliové blokády a také pro sedaci při vědomí. Dr. Georgiades bude jediným vyšetřovatelem provádějícím tento postup v testované populaci.

   Klinické údaje (s léky):

   Lipozomální bupivakain se již dlouho používá jako účinné lokální analgetikum, zejména v ortopedické a plastické chirurgii.

   Klinické údaje (blokáda celiakálních ganglií):

   Blokáda celiakálních ganglií se používá již více než století k léčbě bolesti břicha. Blokáda celiakálních ganglií pod CT byla zavedena v 50. letech 20. století a nejčastěji se provádí s kombinací lidokainu a alkoholu pro trvalou celiakální ablaci.

   Zkušenosti s léky:

   Lipozomální bupivakain je lék schválený FDA (podání potravin a léků) a dlouho se používá jako lokální anestetikum. Je to jednoduše dlouhodobě působící formulace bupivakainu. Poločas bupivakainu je 2,7 hodiny. Vzhledem k tomu, že se výkon provádí za vědomí sedace, nelze účinky bupivakainu odlišit od účinků léků podávaných na sedaci (Versed a fentanyl). Na druhé straně poločas lipozomálního bupivakainu je přibližně 24 hodin. Proto jakékoli zmírnění symptomů v den po testu č. 1 nebo 2 lze připsat blokádě ganglií celiakie a nikoli medikaci na sedaci.

   Lipozomální bupivakain je dostupný v 266mg injekčních lahvičkách, což je maximální doporučená jednotlivá dávka pro dospělé.

4. Studijní postupy a. Design studie včetně posloupnosti a načasování studijních postupů (rozlišovat výzkumné postupy od těch, které jsou součástí běžné péče). Výzkumný protokol je níže zvýrazněn světle hnědou barvou. Vše ostatní je součástí standardní péče o pacienta. Existují dvě potenciální populace pacientů, které jsou kandidáty na výzkumný protokol. 1. pacienti s dysmotilitou GI související s dysautonomií, u kterých byla chybně diagnostikována MALS poté, co operace MALS nezmírnila symptomy, a 2. pacienti se známou dysmotilitou související s dysautonomií a souvisejícími symptomy. Výzkumný postup zahrnuje pouze blokádu celiakálního ganglia naváděnou CT. Tento test bude použit k potvrzení (nebo vyloučení) dysautonomie jako pacientovy příčiny GI symptomů. Ti, u kterých došlo po testovacím bloku ke zmírnění symptomů, přistoupí k otevřené resekci celiakálního ganglia.

Popis ošetření:

1. VÝBĚR/NÁBOR

Potenciální populační fond (PPP):

Dospívající a dospělí s diagnózou:

1. Syndrom středního obloukového vazu (MALS)
2. MALS i syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS)
3. POTS nebo jiné příznaky dysautonomie a dysmotilita střev

Studijní populace (podskupina PPP):

1. Pacienti s MALS s malým nebo žádným zlepšením po laparoskopickém uvolnění obloukového vazu
2. Pacienti s MALS & POTS s malým nebo žádným zlepšením po laparoskopickém uvolnění obloukovitého vazu
3. Pacienti s POTS/Dysautonomií s dysmotilitou střev Symptomy: Požadováno: Chronická nevolnost, potravinová intolerance, bolest břicha, Další: Chronické zvracení, potřeba enterální nebo parenterální výživy, hyperhidróza, syndrom komplexní regionální bolesti, Raynaudova vylučovací kritéria: Důkaz pro příčiny nesouvisející s dysautonomií symptomů pacienta.

Musí se vyloučit: Chronická cholecystitida, gastritida, vředová choroba jícnu, gastroezofageální reflux, celiakie, mezenterická aterosklerotická choroba, vaskulitida, anorexie, deprese, jiné psychické problémy atd. Kompletní kompas 31 (Ověřené skóre autonomních funkcí)