Väliaikainen keliaakian salpaus testinä ennen keliakian ganglion resektiota dysautonomiaan liittyvän suolen dysmotiliteetin vuoksi

Ongelma:

Dysautonomia on autonomisen hermoston toimintahäiriö. Se johtuu yleensä sympaattisen osan yliaktiivisuudesta ja asetyylikoliinin liiallisesta erittymisestä. Oireet riippuvat elimestä, johon tämä sympaattinen ylistimulaatio vaikuttaa. Alla on osittainen luettelo dysautonomiaan liittyvistä tiloista:

Vaikutustaso Ilmiö Sydämen hermotus Posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä Ihon liikahikoilu Valtimot Raynaud'n ilmiö Munuaiset Hypertensio Pienet hermosäikeet Refleksi sympaattinen dystrofia Kipukuidut Monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä GI-järjestelmä Krooninen GI dysmotiliteetti yleensä viimeinen dysmotiliteetti (CIBShr) nuoret naaraat, jotka ilmaantuvat murrosiän jälkeen. Oireita ovat krooninen vatsakipu, suolen angina pectoris, krooninen pahoinvointi/oksentelu, kyvyttömyys ottaa potilaan, täydellisen parenteraalisen ravinnon (TPN) tai G-putkiruokinnan tarve. Lisäksi potilaiden tilaa vaikeuttaa usein opioidiriippuvuus, aliravitsemus, laihtuminen, sosiaalinen eristäytyminen jne. Monilla tällaisilla potilailla diagnosoidaan virheellisesti mediaanikaaren nivelsiteiden oireyhtymä (MALS) ja heidät ohjataan leikkaukseen nivelsiteiden irrottamiseksi. Vaikka osa potilaista saa osittaista helpotusta, tämä väliaikainen helpotus johtuu sympaattisten hermojen osittaisesta keskeytyksestä leikkauksen aikana. Toistuva leikkaus keliakian ganglion resektioon on usein tarpeen. Toisinaan kirurgit lähettävät potilaita tietokonetomografialla (CT) ohjattuun väliaikaiseen keliakian ganglionsalpaukseen vahvistaakseen (tai sulkeakseen pois) sympaattisen järjestelmän toimintahäiriön potilaan oireiden syynä. Tämän testin negatiivista tai positiivista ennustavaa arvoa ei kuitenkaan ole tutkittu tarkasti.

Tutkimushypoteesi:

Tutkijoiden hypoteesi on, että matalariskinen avohoitotesti voi vahvistaa (tai sulkea pois) dysautonomian potilaan oireiden syyksi. Kokeellinen testi on CT-ohjattu keliaakian väliaikainen salpaus liposomaalisella bupivakaiinilla.

Tutkimuksen tärkeys:

Joillakin potilailla, joilla on diagnosoitu MALS, on itse asiassa dysautonomia ja heillä on väärä leikkaus. Monia muita potilaita, joilla on dysautonomiaan liittyviä GI-oireita, ei diagnosoida ollenkaan ja heille tarjotaan vain oireenmukaista hoitoa. CT-ohjatun keliakiaganglion väliaikaisen salpauksen kehittäminen liposomaalisella bupivakaiinilla alhaisen riskin varmistustestiksi dysautonomiaan liittyville GI-oireille, parantaa leikkaustuloksia ja tarjoaa uudenlaisen hoitovaihtoehdon monille potilaille.

2. Tavoitteet

CT-ohjattu keliakiaganglion väliaikainen salpaus liposomaalisella bupivakaiinilla eliminoi sympaattisen toiminnan suolistoon. Sen puoliintumisaika on 24 tuntia, ja siksi oireiden helpottaminen voidaan erottaa toimenpiteeseen liittyvästä sedaatiosta johtuvasta päällekkäisyydestä.

Ensisijainen:

1. Parempi sietokyky per os (PO) kiinteän ruoan saamiseen
2. Vatsakivun väheneminen (sekä lähtötilanteessa että PO-saannin yhteydessä)

Toissijainen:

1. Aiemmin esiintyneen pahoinvoinnin/oksentelun esiintymistiheyden ja vakavuuden vähentäminen/poistaminen
2. Analgeettien käytön vähentäminen/poistaminen

3. Tausta

   Kokemus menettelystä:

   CT-ohjattu keliakiaganglion väliaikainen salpaus liposomaalisella bupivakaiinilla. PI, tohtori Georgiades, on suorittanut CT-ohjattuja hermosalpauksia satoja kertoja, mukaan lukien keliakian ganglionkatkos, viimeisen 15 vuoden aikana. Hermo- ja erityisesti keliakiaganglionkatkos on hyväksytty toimenpide vatsakipujen hoitoon, ja sen suorittaa Johns Hopkinsin Interventional Radiology. Dr. Georgiades on kokopäiväinen tiedekunta Interventioradiologian osastossa. Hänellä on oikeudet suorittaa CT-ohjattua keliakiaganglionsalpausta sekä tietoista sedaatiota. Tri Georgiades on ainoa tutkija, joka suorittaa tämän toimenpiteen testipopulaatiossa.

   Kliiniset tiedot (lääkkeiden kanssa):

   Liposomaalista bupivakaiinia on pitkään käytetty tehokkaana paikallisena kipulääkkeenä, erityisesti ortopedisessa ja plastiikkakirurgiassa.

   Kliiniset tiedot (keliakia ganglionkatkos):

   Keliakia ganglionkatkos on käytetty yli vuosisadan vatsakipujen hoitoon. CT-ohjattu keliakiaganglionsalpaus otettiin käyttöön 1950-luvulla, ja se suoritetaan yleisimmin lidokaiinin ja alkoholin yhdistelmällä pysyvää keliakiaablaatiota varten.

   Kokemus lääkityksestä:

   Liposomaalinen bupivakaiini on (elintarvikkeiden ja lääkkeiden anto) FDA:n hyväksymä lääke, ja sitä on käytetty pitkään paikallispuudutteena. Se on yksinkertaisesti pitkävaikutteinen bupivakaiiniformulaatio. Bupivakaiinin puoliintumisaika on 2,7 tuntia. Koska toimenpide suoritetaan tietoisessa sedaatiossa, bupivakaiinin vaikutuksia ei voida erottaa rauhoittavan lääkkeen (Versed ja fentanyyli) vaikutuksista. Toisaalta liposomaalisen bupivakaiinin puoliintumisaika on noin 24 tuntia. Siksi mikä tahansa oireiden helpotus testin jälkeisenä päivänä nro 1 tai 2 voidaan katsoa johtuvan keliakian ganglion salpauksesta, ei rauhoittavasta lääkityksestä.

   Liposomaalista bupivakaiinia on saatavana 266 mg:n injektiopulloissa, mikä on suurin suositeltu kerta-annos aikuisille.

4. Tutkimusmenettelyt a. Tutkimussuunnittelu, mukaan lukien tutkimustoimenpiteiden järjestys ja ajoitus (erottele tutkimustoimenpiteet rutiinihoitoon kuuluvista). Tutkimusprotokolla on korostettu vaaleanruskealla alla. Kaikki muu on osa potilaan hoitotasoa. Tutkimusprotokollan ehdokkaita on kaksi mahdollista potilasryhmää. 1. ne, joilla on dysautonomiaan liittyvä GI-dysmotiliteetti, joilla on virheellisesti diagnosoitu MALS sen jälkeen, kun MALS-leikkaus ei lievitä oireita, ja 2. joilla on tunnettu dysautonomiaan liittyvä dysmotiliteetti ja siihen liittyvät oireet. Tutkimusmenettely sisältää vain CT-ohjatun keliakiaganglionblokkauksen. Tätä testiä käytetään vahvistamaan (tai sulkemaan pois) dysautonomia potilaan GI-oireiden syynä. Ne, joiden oireet helpottuvat testilohkon jälkeen, jatkavat keliaakian ganglion resektiota.

Hoidon kuvaus:

1. VALINTA/PALVELUKSEEN OTTAMINEN

Potentiaalinen väestöryhmä (PPP):

Nuoret ja aikuiset, joilla on diagnoosi:

1. Mediaani arcuate ligament -oireyhtymä (MALS)
2. Sekä MALS että posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä (POTS)
3. POTS tai muut dysautonomian oireet ja suolen dysmotiliteetti

Tutkimuspopulaatio (PPP-alaryhmä):

1. MALS-potilaat, joilla on vain vähän tai ei ollenkaan parannusta laparoskooppisen kaarevan nivelsiteen vapautumisen jälkeen
2. MALS- ja POTS-potilaat, joilla on vain vähän tai ei ollenkaan parannusta laparoskooppisen kaarevan nivelsiteen vapautumisen jälkeen
3. POTS-/dysautonomiapotilaat, joilla on suolen dysmotiliteetti Oireet: Vaaditaan: krooninen pahoinvointi, ruoka-intoleranssi, vatsakipu, lisä: krooninen oksentelu, enteraalisen tai parenteraalisen ravinnon tarve. potilaan oireista.

On jätettävä pois: krooninen kolekystiitti, gastriitti, mahahaava, gastroesofageaalinen refluksi, keliakia, suoliliepeen ateroskleroottinen sairaus, vaskuliitti, anoreksia, masennus, muut psyykkiset ongelmat jne. Täydellinen kompassi 31 (validoitu autonomisen toiminnan pisteet)