Tijdelijk coeliakieganglionblokkade als test vóór resectie van coeliakieganglion voor dysautonomiegerelateerde darmdysmotiliteit

Probleem:

Dysautonomie is een storing van het autonome zenuwstelsel. Het is meestal het gevolg van overactiviteit van het sympathische deel en overmatige secretie van acetylcholine. Symptomen zijn afhankelijk van het orgaan dat betrokken is bij deze sympathieke overstimulatie. Een gedeeltelijke lijst van aan dysautonomie gerelateerde aandoeningen wordt hieronder weergegeven:

Getroffen niveau Manifestatie Cardiale innervatie Posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom Huid Hyperhidrose Slagaders Fenomeen van Raynaud Nieren Hypertensie Dunne zenuwvezels Reflex Sympathische dystrofie Pijnvezels Complex regionaal pijnsyndroom GI-systeem Chronische GI-dysmotiliteit/prikkelbare-darmsyndroom (PDS) De laatste (chronische GI-dysmotiliteit) treft meestal jonge vrouwtjes, die na de puberteit verschijnen. Symptomen zijn onder meer chronische buikpijn, darmangina, chronische misselijkheid/braken, onvermogen om po in te nemen, behoefte aan totale parenterale voeding (TPV) of G-sondevoeding. Verder wordt de toestand van de patiënt vaak gecompliceerd door opioïdenafhankelijkheid, ondervoeding, gewichtsverlies, sociaal isolement enz. Veel van dergelijke patiënten worden ten onrechte gediagnosticeerd met het Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS) en worden doorverwezen naar een operatie voor het loslaten van de ligamenten. Hoewel sommige patiënten gedeeltelijke verlichting krijgen, is deze tijdelijke verlichting het gevolg van de gedeeltelijke onderbreking van de sympathische zenuwen tijdens de operatie. Herhaalde operatie om resectie van het ganglion coeliakie te voltooien is vaak noodzakelijk. Af en toe verwijzen chirurgen patiënten door voor een door computertomografie (CT) geleide tijdelijke coeliakie-ganglionblokkade om disfunctie van het sympathische systeem als oorzaak van de symptomen van de patiënt te bevestigen (of uit te sluiten). De negatieve of positief voorspellende waarde van deze test is echter niet grondig onderzocht.

Onderzoeks hypothese:

De hypothese van de onderzoekers is dat een poliklinische test met een laag risico dysautonomie als oorzaak van de symptomen van de patiënt kan bevestigen (of uitsluiten). De experimentele test is CT-geleide, coeliakie ganglion tijdelijk blok met liposomaal bupivacaïne.

Belang van het onderzoek:

Sommige van de patiënten bij wie de diagnose MALS is gesteld, hebben in feite dysautonomie en ondergaan de verkeerde operatie. Veel andere patiënten met aan dysautonomie gerelateerde gastro-intestinale symptomen worden helemaal niet gediagnosticeerd en krijgen alleen symptomatische behandeling. De ontwikkeling van CT-geleide, coeliakie ganglion tijdelijke blokkade met liposomale bupivacaïne als een laag-risico bevestigende test voor dysautonomie-gerelateerde gastro-intestinale symptomen, zal de chirurgische resultaten verbeteren en een nieuwe behandelingsoptie voor veel patiënten bieden.

2. Doelstellingen

CT-geleide tijdelijke blokkade van het coeliakieganglion met liposomaal bupivacaïne zal de sympathische input naar de darm elimineren. De halfwaardetijd is 24 uur en daarom kan symptoomverlichting worden onderscheiden van overlapping als gevolg van procedurele sedatie.

Primair:

1. Verbeterde tolerantie voor per os (PO) inname van vast voedsel
2. Afname van buikpijn (zowel bij baseline als geassocieerd met PO-inname)

Ondergeschikt:

1. Vermindering/eliminatie van reeds bestaande frequentie en ernst van misselijkheid/braken
2. Vermindering/eliminatie van pijnstillend gebruik

3. Achtergrond

   Ervaring met procedures:

   CT-geleide, coeliakie ganglion tijdelijk blok met liposomale bupivacaïne. De PI, Dr. Georgiades heeft de afgelopen 15 jaar honderden keren CT-geleide zenuwblokkades uitgevoerd, waaronder coeliakieganglionblokkade. Zenuw- en in het bijzonder coeliakie-ganglionblokkade is een goedgekeurde procedure voor de behandeling van buikpijn en wordt uitgevoerd door Interventional Radiology bij Johns Hopkins. Dr. Georgiades is een fulltime faculteit in de afdeling Interventionele Radiologie. Hij heeft privileges voor het uitvoeren van CT-geleide coeliakie-ganglionblokkade, evenals bewuste sedatie. Dr. Georgiades zal de enige onderzoeker zijn die deze procedure uitvoert in de testpopulatie.

   Klinische gegevens (met medicatie):

   Liposomaal bupivacaïne wordt al lang gebruikt als een effectief lokaal analgeticum, vooral bij orthopedische en plastische chirurgie.

   Klinische gegevens (ganglionblokkade coeliakie):

   Coeliakie-ganglionblokkade wordt al meer dan een eeuw gebruikt voor de behandeling van buikpijn. CT-geleide coeliakie-ganglionblokkade is geïntroduceerd in de jaren 1950 en wordt meestal uitgevoerd met een combinatie van lidocaïne en alcohol voor permanente coeliakie-ablatie.

   Ervaring met medicatie:

   Liposomaal bupivacaïne is een door de FDA goedgekeurd geneesmiddel (voor voedsel- en geneesmiddelentoediening) en wordt al lang gebruikt als lokaal anestheticum. Het is gewoon een langwerkende formulering van bupivacaïne. De halfwaardetijd van bupivacaine is 2,7 uur. Aangezien de procedure wordt uitgevoerd onder bewuste sedatie, zijn de effecten van bupivacaïne niet te onderscheiden van die van de medicatie die voor sedatie wordt gegeven (Versed en fentanyl). De halfwaardetijd van liposomaal bupivacaïne daarentegen is ongeveer 24 uur. Daarom kan elke symptoomverlichting op dag 1 of 2 na de test worden toegeschreven aan ganglionblokkade van de coeliakie en niet aan sedatiemedicatie.

   Liposomaal bupivacaïne is verkrijgbaar in injectieflacons van 266 mg, de maximaal aanbevolen enkelvoudige dosis voor volwassenen.

4. Studieprocedures a. Onderzoeksopzet, inclusief de volgorde en timing van onderzoeksprocedures (onderscheid onderzoeksprocedures van procedures die deel uitmaken van routinematige zorg). Het onderzoeksprotocol is hieronder in lichtbruin gemarkeerd. Al het andere maakt deel uit van de zorgstandaard van de patiënt. Er zijn twee potentiële patiëntenpopulaties dan kandidaten voor het onderzoeksprotocol. 1. degenen met dysautonomie-gerelateerde gastro-intestinale dysmotiliteit, bij wie een verkeerde diagnose is gesteld dat ze MALS hebben nadat een MALS-operatie de symptomen niet verlicht, en 2. degenen met bekende dysautonomie-gerelateerde dysmotiliteit en gerelateerde symptomen. De onderzoeksprocedure omvat alleen het CT-geleide coeliakieganglionblok. Deze test zal worden gebruikt om dysautonomie te bevestigen (of uit te sluiten) als de oorzaak van gastro-intestinale symptomen bij de patiënt. Degenen die na de testblokkade symptoomverlichting hebben, gaan door met open coeliakieganglionresectie.

Behandeling Beschrijving:

1. SELECTIE/WERVING

Potentiële populatiepool (PPS):

Adolescenten en volwassenen met de diagnose van:

1. Mediaan Arcuate Ligament Syndroom (MALS)
2. Zowel MALS als posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS)
3. POTS of andere symptomen van dysautonomie en darmdysmotiliteit

Studiepopulatie (subgroep van PPP):

1. MALS-patiënten met weinig of geen verbetering na het loslaten van de laparoscopische boogvormige ligamenten
2. MALS & POTS-patiënten met weinig of geen verbetering na laparoscopische loslating van het boogvormige ligament
3. POTS/dysautonomiepatiënten met darmdysmotiliteit Symptomen: Vereist: chronische misselijkheid, voedselintolerantie, buikpijn, Extra: chronisch braken, behoefte aan enterale of parenterale voeding, hyperhidrose, complex regionaal pijnsyndroom, Raynaud-uitsluitingscriteria: bewijs voor niet-dysautonomiegerelateerde oorzaken van de symptomen van de patiënt.

Moet uitsluiten: chronische cholecystitis, gastritis, maagzweer, gastro-oesofageale reflux, coeliakie, mesenteriale atherosclerotische ziekte, vasculitis, anorexia, depressie, andere psychische problemen, enz. Compleet kompas 31 (gevalideerde autonome functiescore)