Blocco temporaneo del ganglio celiaco come test prima della resezione del ganglio celiaco per la dismotilità intestinale correlata alla disautonomia

Problema:

La disautonomia è un malfunzionamento del sistema nervoso autonomo. Di solito deriva dall'iperattività della porzione simpatica e dall'ipersecrezione di acetilcolina. I sintomi dipendono dall'organo coinvolto da questa iperstimolazione simpatica. Di seguito è riportato un elenco parziale delle condizioni correlate alla disautonomia:

Livello interessato Manifestazione Innervazione cardiaca Posturale Ortostatica Tachicardia Sindrome Pelle Iperidrosi Arterie Fenomeno di Raynaud Reni Ipertensione Fibre nervose piccole Distrofia simpatica riflessa Fibre dolorose Sindrome da dolore regionale complesso Sistema gastrointestinale Dismotilità gastrointestinale cronica/sindrome dell'intestino irritabile (IBS) L'ultima (dismotilità gastrointestinale cronica) di solito colpisce giovani femmine, che si presentano dopo la pubertà. I sintomi includono dolore addominale cronico, angina intestinale, nausea/vomito cronici, incapacità di assumere po, necessità di nutrizione parenterale totale (TPN) o alimentazione tramite sondino gastrico. Inoltre, la condizione dei pazienti è spesso complicata da dipendenza da oppioidi, malnutrizione, perdita di peso, isolamento sociale, ecc. A molti di questi pazienti viene diagnosticata erroneamente la sindrome del legamento arcuato mediano (MALS) e vengono sottoposti a intervento chirurgico per il rilascio del legamento. Sebbene alcuni dei pazienti ottengano un sollievo parziale, questo sollievo temporaneo è dovuto alla parziale interruzione dei nervi simpatici durante l'intervento chirurgico. Spesso è necessario ripetere l'intervento chirurgico per completare la resezione del ganglio celiaco. Occasionalmente i chirurghi indirizzano i pazienti a un blocco gangliare celiaco guidato da tomografia computerizzata (TC) per confermare (o escludere) la disfunzione del sistema simpatico come causa dei sintomi del paziente. Tuttavia, il valore predittivo negativo o positivo di questo test non è stato studiato rigorosamente.

Ipotesi di ricerca:

L'ipotesi degli investigatori è che un test ambulatoriale a basso rischio possa confermare (o escludere) la disautonomia come causa dei sintomi del paziente. Il test sperimentale è il blocco temporaneo del ganglio celiaco guidato da TC con bupivacaina liposomiale.

Importanza della ricerca:

Alcuni dei pazienti a cui viene diagnosticato il MALS hanno in realtà la disautonomia e subiscono l'intervento chirurgico sbagliato. Molti altri pazienti con sintomi gastrointestinali correlati alla disautonomia non vengono affatto diagnosticati e viene offerto solo un trattamento sintomatico. Lo sviluppo del blocco temporaneo del ganglio celiaco guidato dalla TC con bupivacaina liposomiale come test di conferma a basso rischio per i sintomi gastrointestinali correlati alla disautonomia, migliorerà i risultati chirurgici e offrirà una nuova opzione terapeutica a molti pazienti.

2. Obiettivi

Il blocco temporaneo del ganglio celiaco guidato dalla TC con bupivacaina liposomiale eliminerà l'input simpatico all'intestino. La sua emivita è di 24 ore e quindi il sollievo dai sintomi può essere distinto dalla sovrapposizione dovuta alla sedazione procedurale.

Primario:

1. Migliore tolleranza all'assunzione di cibo solido per os (PO).
2. Diminuzione del dolore addominale (sia al basale che associato all'assunzione di PO)

Secondario:

1. Diminuzione/eliminazione della frequenza e della gravità di nausea/vomito preesistenti
2. Diminuzione/eliminazione dell'uso di analgesici

3. Sfondo

   Esperienza con la procedura:

   Blocco temporaneo del ganglio celiaco guidato da TC con bupivacaina liposomiale. Il PI, il dottor Georgiades ha eseguito blocchi nervosi guidati da CT centinaia di volte, incluso il blocco del ganglio celiaco, negli ultimi 15 anni. Il blocco del ganglio nervoso e specificamente celiaco è una procedura approvata per il trattamento del dolore addominale e viene eseguita dalla radiologia interventistica presso la Johns Hopkins. Il Dr. Georgiades è docente a tempo pieno presso la Divisione di Radiologia Interventistica. Ha i privilegi per eseguire il blocco del ganglio celiaco guidato da CT, nonché la sedazione cosciente. Il dottor Georgiades sarà l'unico investigatore che eseguirà questa procedura nella popolazione di prova.

   Dati clinici (con farmaci):

   La bupivacaina liposomiale è stata a lungo utilizzata come efficace analgesico locale, specialmente in chirurgia ortopedica e plastica.

   Dati clinici (blocco del ganglio celiaco):

   Il blocco del ganglio celiaco è stato utilizzato per oltre un secolo per il trattamento del dolore addominale. Il blocco del ganglio celiaco guidato dalla TC è stato introdotto negli anni '50 e più comunemente eseguito con una combinazione di lidocaina e alcol per l'ablazione celiaca permanente.

   Esperienza con i farmaci:

   La bupivacaina liposomiale è un farmaco approvato dalla FDA (Food and Drug Administration) ed è stata a lungo utilizzata come anestetico locale. È semplicemente una formulazione a lunga durata d'azione della bupivacaina. L'emivita della bupivacaina è di 2,7 ore. Poiché la procedura viene eseguita in sedazione cosciente, gli effetti della bupivacaina non possono essere distinti da quelli del farmaco somministrato per la sedazione (Versed e fentanyl). L'emivita della bupivacaina liposomiale, invece, è di circa 24 ore. Pertanto, qualsiasi sollievo dai sintomi nel giorno n. 1 o 2 post-test può essere attribuito al blocco del ganglio celiaco e non ai farmaci sedativi.

   La bupivacaina liposomiale è disponibile in flaconcini da 266 mg che è la dose singola massima raccomandata per gli adulti.

4. Procedure di studio a. Disegno dello studio, inclusa la sequenza e la tempistica delle procedure dello studio (distinguere le procedure di ricerca da quelle che fanno parte delle cure di routine). Il protocollo di ricerca è evidenziato in marrone chiaro di seguito. Tutto il resto fa parte dello standard di cura del paziente. Ci sono due potenziali popolazioni di pazienti che sono candidati per il protocollo di ricerca. 1. quelli con dismotilità gastrointestinale correlata alla disautonomia, diagnosticati erroneamente come affetti da MALS dopo che l'intervento chirurgico MALS non riesce ad alleviare i sintomi, e 2. quelli con nota dismotilità correlata alla disautonomia e sintomi correlati. La procedura di ricerca include solo il blocco del ganglio celiaco guidato da TC. Questo test verrà utilizzato per confermare (o escludere) la disautonomia come causa dei sintomi gastrointestinali del paziente. Coloro che hanno sollievo dai sintomi dopo il blocco del test, procederanno con la resezione aperta del ganglio celiaco.

Descrizione del trattamento:

1. SELEZIONE/ASSUNZIONE

Pool di popolazione potenziale (PPP):

Adolescenti e adulti con diagnosi di:

1. Sindrome del legamento arcuato mediano (MALS)
2. Sia MALS che sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS)
3. POTS o altri sintomi di disautonomia e dismotilità intestinale

Popolazione studiata (sottogruppo di PPP):

1. Pazienti con MALS con miglioramento minimo o nullo dopo rilascio laparoscopico del legamento arcuato
2. Pazienti MALS e POTS con miglioramento minimo o nullo dopo il rilascio laparoscopico del legamento arcuato
3. Pazienti POTS/Disautonomia con dismotilità intestinale Sintomi: Richiesti: nausea cronica, intolleranza alimentare, dolore addominale, Ulteriori: vomito cronico, necessità di nutrizione enterale o parenterale, iperidrosi, sindrome dolorosa regionale complessa, criteri di esclusione di Raynaud: evidenza di cause non correlate alla disautonomia dei sintomi del paziente.

Deve escludere: colecistite cronica, gastrite, ulcera peptica, reflusso gastroesofageo, malattia celiaca, malattia aterosclerotica mesenterica, vasculite, anoressia, depressione, altri problemi psichici, ecc. Compassione completa 31 (punteggio di funzione autonoma convalidato)