Временная блокада чревного ганглия в качестве теста перед резекцией чревного ганглия при нарушении моторики кишечника, связанном с дизавтономией

Проблема:

Дизавтономия – нарушение работы вегетативной нервной системы. Обычно это происходит в результате гиперактивности симпатического отдела и гиперсекреции ацетилхолина. Симптомы зависят от органа, вовлеченного в эту симпатическую чрезмерную стимуляцию. Частичный список состояний, связанных с дисавтономией, показан ниже:

Пораженный уровень Проявление Сердечная иннервация Постуральная ортостатическая тахикардия Синдром Гипергидроз кожи Артерии Феномен Рейно Почки Гипертензия Мелкие нервные волокна Рефлекторная Симпатическая дистрофия Болевые волокна Комплексный регионарный болевой синдром Система ЖКТ Хронические нарушения моторики ЖКТ/синдром раздраженного кишечника (СРК) Последнее (хронические нарушения моторики ЖКТ) обычно поражает молодые самки, появляющиеся после полового созревания. Симптомы включают хроническую боль в животе, кишечную стенокардию, хроническую тошноту/рвоту, неспособность принимать перорально, потребность в полном парентеральном питании (ППП) или кормлении через желудочно-кишечный зонд. Кроме того, состояние больных нередко осложняется опиоидной зависимостью, нарушением питания, снижением массы тела, социальной изоляцией и др. У многих таких пациентов ошибочно диагностируют синдром срединной дугообразной связки (MALS), и их направляют на операцию по высвобождению связки. Хотя некоторые пациенты получают частичное облегчение, это временное облегчение связано с частичным прерыванием симпатических нервов во время операции. Часто требуется повторная операция для полной резекции чревного ганглия. Иногда хирурги направляют пациентов на временную блокаду чревного ганглия под контролем компьютерной томографии (КТ), чтобы подтвердить (или исключить) дисфункцию симпатической системы как причину симптомов пациента. Однако отрицательная или положительная прогностическая ценность этого теста тщательно не изучалась.

Гипотеза исследования:

Гипотеза исследователей состоит в том, что амбулаторный тест низкого риска может подтвердить (или исключить) дисавтономию как причину симптомов пациента. Экспериментальный тест представляет собой временную блокаду чревного узла липосомальным бупивакаином под контролем КТ.

Важность исследования:

У некоторых пациентов с диагнозом MALS на самом деле имеется дизавтономия, и им сделали неправильную операцию. Многие другие пациенты с желудочно-кишечными симптомами, связанными с дизавтономией, вообще не диагностируются, и им предлагается только симптоматическое лечение. Разработка временной блокады чревного ганглия под контролем КТ липосомальным бупивакаином в качестве подтверждающего теста с низким риском для симптомов желудочно-кишечного тракта, связанных с дисавтономией, улучшит результаты хирургического вмешательства и предоставит новый вариант лечения для многих пациентов.

2. Цели

Временная блокада чревного ганглия липосомальным бупивакаином под контролем КТ устранит симпатический вход в кишечник. Его период полувыведения составляет 24 часа, поэтому облегчение симптомов можно отличить от наложения из-за процедурной седации.

Начальный:

1. Улучшенная переносимость приема твердой пищи per os (PO)
2. Уменьшение боли в животе (как исходной, так и связанной с приемом внутрь)

Вторичный:

1. Уменьшение/устранение ранее существовавшей тошноты/рвоты, частоты и тяжести
2. Уменьшение/прекращение использования анальгетиков

3. Задний план

   Опыт работы с процедурой:

   Временная блокада чревного узла липосомальным бупивакаином под контролем КТ. За последние 15 лет частный врач доктор Георгиадес сотни раз выполнял блокады нервов под контролем КТ, в том числе блокаду чревного ганглия. Блокада нерва и, в частности, чревного ганглия является одобренной процедурой для лечения болей в животе и выполняется отделением интервенционной радиологии в Университете Джона Хопкинса. Д-р Георгиадис является штатным преподавателем отделения интервенционной радиологии. У него есть привилегии на выполнение блокады чревного ганглия под контролем КТ, а также на сознательную седацию. Доктор Георгиадис будет единственным исследователем, выполняющим эту процедуру в тестируемой популяции.

   Клинические данные (с лекарствами):

   Липосомальный бупивакаин уже давно используется в качестве эффективного местного анальгетика, особенно в ортопедической и пластической хирургии.

   Клинические данные (блокада чревного ганглия):

   Блокада чревного ганглия уже более века используется для лечения болей в животе. Блокада чревного ганглия под контролем КТ была введена в 1950-х годах и чаще всего выполнялась с комбинацией лидокаина и алкоголя для постоянной аблации целиакии.

   Опыт работы с лекарствами:

   Липосомальный бупивакаин одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и уже давно используется в качестве местного анестетика. Это просто форма бупивакаина длительного действия. Период полувыведения бупивакаина составляет 2,7 часа. Поскольку процедура выполняется под седацией в сознании, эффекты бупивакаина нельзя отличить от эффектов лекарств, назначаемых для седации (Версед и фентанил). С другой стороны, период полувыведения липосомального бупивакаина составляет примерно 24 часа. Таким образом, любое облегчение симптомов на 1-й или 2-й день после теста может быть связано с блокадой чревного ганглия, а не с приемом седативных препаратов.

   Липосомальный бупивакаин доступен во флаконах по 266 мг, что является максимальной рекомендуемой разовой дозой для взрослых.

4. Процедуры исследования а. Дизайн исследования, включая последовательность и сроки процедур исследования (отличайте процедуры исследования от тех, которые являются частью рутинной помощи). Протокол исследования выделен светло-коричневым цветом ниже. Все остальное является частью стандарта лечения пациента. Есть две потенциальные популяции пациентов, которые являются кандидатами для протокола исследования. 1. пациенты с нарушениями моторики ЖКТ, связанными с дисавтономией, которым был ошибочно поставлен диагноз MALS после того, как хирургическое вмешательство MALS не помогло облегчить симптомы, и 2) пациенты с известными нарушениями моторики, связанными с дисавтономией, и сопутствующими симптомами. Процедура исследования включает только блокаду чревного узла под контролем КТ. Этот тест будет использоваться для подтверждения (или исключения) дисавтономии как причины желудочно-кишечных симптомов у пациента. Тем, у кого симптомы исчезли после тестового блока, будет проведена открытая резекция чревного ганглия.

Описание лечения:

1. ОТБОР / НАБОР

Потенциальный пул населения (PPP):

Подростки и взрослые с диагнозом:

1. Синдром срединной дугообразной связки (MALS)
2. И MALS, и синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS)
3. POTS или другие симптомы дизавтономии и нарушение моторики кишечника

Исследуемая популяция (подгруппа ППС):

1. Пациенты с MALS с небольшим улучшением или без него после лапароскопического высвобождения дугообразной связки
2. Пациенты с MALS и POTS с небольшим улучшением или без него после лапароскопического высвобождения дугообразной связки
3. Пациенты с СПОТ/Дизавтономией и нарушением моторики кишечника. Симптомы: Требуемые: Хроническая тошнота, пищевая непереносимость, боль в животе. Дополнительно: Хроническая рвота, потребность в энтеральном или парентеральном питании, гипергидроз, комплексный регионарный болевой синдром, Критерии исключения Рейно: Доказательства причин, не связанных с дисавтономией. симптомов пациента.

Необходимо исключить: хронический холецистит, гастрит, язвенную болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, глютеновую болезнь, атеросклеротическое заболевание брыжейки, васкулит, анорексию, депрессию, другие психические проблемы и т. д. Полный компас 31 (подтвержденная оценка вегетативной функции)