Midlertidig cøliakiganglieblokk som en test før cøliakigangliereseksjon for dysautonomi-relatert tarmdysmotilitet

Problem:

Dysautonomi er funksjonsfeil i det autonome nervesystemet. Det skyldes vanligvis overaktivitet av den sympatiske delen og overutskillelse av acetylkolin. Symptomer avhenger av organet som er involvert i denne sympatiske overstimuleringen. En delvis liste over dysautonomi-relaterte tilstander er vist nedenfor:

Affektert Nivå Manifestasjon Hjerteinnervasjon Postural ortostatisk takykardisyndrom Hud Hyperhidrose Arterier Raynauds fenomen Nyrer Hypertensjon Små nervetråder Refleks Sympatisk dystrofi Smertefibre Kompleks regionalt smertesyndrom GI-system Kronisk GI dysmotilitet/irritabelt syndrom (Kronisk GI dysmotilitet/irritasjon) syndrom vanligvis (Kronisk dysmotilitet/irritasjon) unge kvinner som presenterer seg etter puberteten. Symptomer inkluderer kroniske magesmerter, intestinal angina, kronisk kvalme/oppkast, manglende evne til å ta po, behov for total parenteral ernæring (TPN) eller G-sondemating. Videre er pasientens tilstand ofte komplisert av opioidavhengighet, underernæring, vekttap, sosial isolasjon etc. Mange slike pasienter blir feildiagnostisert som å ha Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS) og henvises til operasjon for ligamentfrigjøring. Selv om noen av pasientene får delvis lindring, skyldes denne midlertidige lindring delvis avbrudd i de sympatiske nervene under operasjonen. Gjenta kirurgi for å fullføre cøliaki ganglion reseksjon er ofte nødvendig. Noen ganger henviser kirurger pasienter til en datamaskintomografi (CT)-veiledet midlertidig cøliakiganglionblokkering for å bekrefte (eller utelukke) dysfunksjon av sympatisk system som årsak til pasientens symptomer. Men negativ eller positiv prediktiv verdi av denne testen har ikke blitt grundig studert.

Forskningshypotese:

Etterforskernes hypotese er at en poliklinisk test med lav risiko kan bekrefte (eller utelukke) dysautonomi som årsak til pasientens symptomer. Den eksperimentelle testen er CT-veiledet, cøliaki ganglion midlertidig blokkering med liposomalt bupivakain.

Viktigheten av forskningen:

Noen av pasientene som får diagnosen MALS har faktisk dysautonomi og har feil operasjon. Mange andre pasienter med dysautonomi-relaterte GI-symptomer blir ikke diagnostisert i det hele tatt og tilbys kun symptomatisk behandling. Utviklingen av CT-veiledet, cøliakiganglion midlertidig blokkering med liposomalt bupivakain som en bekreftende test med lav risiko for dysautonomi-relaterte GI-symptomer, vil forbedre kirurgiske resultater og gi et nytt behandlingsalternativ for mange pasienter.

2. Mål

CT-veiledet, midlertidig blokkering av cøliakiganglion med liposomalt bupivakain vil eliminere sympatisk tilførsel til tarmen. Halveringstiden er 24 timer, og derfor kan symptomlindring skilles fra overlapping på grunn av prosedyremessig sedasjon.

Hoved:

1. Forbedret toleranse for per os (PO) fast fødeinntak
2. Reduksjon i magesmerter (både ved baseline og det som er forbundet med PO-inntak)

Sekundær:

1. Reduksjon/eliminering av eksisterende kvalme/oppkast frekvens og alvorlighetsgrad
2. Reduksjon/eliminering av smertestillende bruk

3. Bakgrunn

   Erfaring med prosedyre:

   CT-veiledet, cøliaki ganglion midlertidig blokkering med liposomalt bupivakain. PI, Dr. Georgiades, har utført CT-veiledet nerveblokkering hundrevis av ganger, inkludert cøliakiganglionblokkering, i løpet av de siste 15 årene. Nerve- og spesifikt cøliakiganglionblokk er en godkjent prosedyre for behandling av magesmerter, og utføres av Interventional Radiology ved Johns Hopkins. Dr. Georgiades er et fakultet på heltid i avdelingen for intervensjonsradiologi. Han har privilegier for å utføre CT-veiledet Celiac Ganglion-blokkering, samt bevisst sedasjon. Dr. Georgiades vil være den eneste etterforskeren som utfører denne prosedyren i testpopulasjonen.

   Kliniske data (med medisiner):

   Liposomal bupivakain har lenge vært brukt som et effektivt lokalt smertestillende middel, spesielt innen ortopedisk og plastisk kirurgi.

   Kliniske data (Celiac ganglion blokk):

   Cøliakiganglionblokk har blitt brukt i over et århundre for behandling av magesmerter. CT-veiledet cøliakiganglionblokk har blitt introdusert på 1950-tallet og oftest utført med en kombinasjon av lidokain og alkohol for permanent cøliakiablasjon.

   Erfaring med medisinering:

   Liposomal bupivacaine er et (mat- og legemiddeladministrasjon) FDA-godkjent medikament og har lenge vært brukt som lokalbedøvelse. Det er rett og slett en langtidsvirkende formulering av bupivakain. Bupivacaines halveringstid er 2,7 timer. Siden prosedyren utføres under bevisst sedasjon, kan ikke effektene av bupivakain skilles fra effektene av medisinene gitt for sedasjon (Versed og fentanyl). Halveringstiden til liposomalt bupivakain er på den annen side omtrent 24 timer. Derfor kan enhver symptomlindring på dag nr. 1 eller 2 etter test tilskrives cøliakiganglionblokade og ikke sedasjonsmedisin.

   Liposomal bupivakain er tilgjengelig i 266 mg hetteglass som er den maksimale anbefalte enkeltdosen for voksne.

4. Studieprosedyrer a. Studiedesign, inkludert rekkefølgen og tidspunktet for studieprosedyrer (skille forskningsprosedyrer fra de som er en del av rutinemessig omsorg). Forskningsprotokollen er uthevet i lysebrunt nedenfor. Alt annet er en del av pasientens standardbehandling. Det er to potensielle pasientpopulasjoner enn kandidater for forskningsprotokollen. 1. de med dysautonomi-relatert GI-dysmotilitet, feildiagnostisert som å ha MALS etter MALS-operasjon klarer ikke å lindre symptomene, og 2. de med kjent dysautonomi-relatert dysmotilitet og relaterte symptomer. Forskningsprosedyren inkluderer kun den CT-styrte cøliakiganglionblokken. Denne testen vil bli brukt til å bekrefte (eller utelukke) dysautonomi som pasientens årsak til GI-symptomer. De som har symptomlindring etter testblokken, vil fortsette med åpen cøliakiganglionreseksjon.

Behandlingsbeskrivelse:

1. UTVALG/REKRUTTERING

Potensial Population Pool (PPP):

Ungdom og voksne med diagnosen:

1. Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS)
2. Både MALS og posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS)
3. POTS eller andre dysautonomisymptomer og tarmdysmotilitet

Studiepopulasjon (undergruppe av PPP):

1. MALS-pasienter med liten eller ingen bedring etter laparoskopisk bueformet leddbånd
2. MALS & POTS-pasienter med liten eller ingen bedring etter laparoskopisk arcuate ligament release
3. POTS/dysautonomipasienter med tarmdysmotilitet Symptomer: Påkrevd: Kronisk kvalme, matintoleranse, magesmerter, tillegg: Kroniske oppkast, behov for enteral eller parenteral ernæring, hyperhidrose, komplekst regionalt smertesyndrom, Raynauds eksklusjonskriterier: Bevis for ikke-autonomi-relaterte årsaker av pasientens symptomer.

Må utelukke: Kronisk kolecystitt, gastritt, magesår, gastroøsofageal refluks, cøliaki, mesenterisk aterosklerotisk sykdom, vaskulitt, anoreksi, depresjon, andre psykiske problemer osv. Komplett Compass 31 (Validated Autonomic Function Score)