Bloc temporaire du ganglion cœliaque comme test avant la résection du ganglion cœliaque pour la dysmotilité intestinale liée à la dysautonomie

Problème:

La dysautonomie est un dysfonctionnement du système nerveux autonome. Il résulte généralement d'une hyperactivité de la partie sympathique et d'une sécrétion excessive d'acétylcholine. Les symptômes dépendent de l'organe impliqué par cette surstimulation sympathique. Une liste partielle des conditions liées à la dysautonomie est présentée ci-dessous :

Niveau affecté Manifestation Innervation cardiaque Syndrome de tachycardie orthostatique posturale Hyperhidrose cutanée Artères Phénomène de Raynaud Hypertension des reins Petites fibres nerveuses Dystrophie sympathique réflexe Fibres douloureuses Syndrome douloureux régional complexe Système gastro-intestinal Dysmotilité gastro-intestinale chronique/syndrome du côlon irritable (IBS) Le dernier (dysmotilité gastro-intestinale chronique) affecte généralement jeunes femelles, se présentant après la puberté. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales chroniques, une angine intestinale, des nausées/vomissements chroniques, une incapacité à prendre du po, un besoin de nutrition parentérale totale (TPN) ou d'alimentation par sonde G. De plus, l'état des patients est souvent compliqué par la dépendance aux opioïdes, la malnutrition, la perte de poids, l'isolement social, etc. Beaucoup de ces patients sont diagnostiqués à tort comme ayant le syndrome du ligament arqué médian (MALS) et sont référés à la chirurgie pour la libération des ligaments. Bien que certains patients obtiennent un soulagement partiel, ce soulagement temporaire est dû à l'interruption partielle des nerfs sympathiques pendant la chirurgie. Une nouvelle intervention chirurgicale pour compléter la résection du ganglion coeliaque est souvent nécessaire. Parfois, les chirurgiens réfèrent les patients pour un bloc temporaire du ganglion coeliaque guidé par tomodensitométrie (TDM) afin de confirmer (ou d'exclure) un dysfonctionnement du système sympathique comme cause des symptômes du patient. Cependant la valeur prédictive négative ou positive de ce test n'a pas fait l'objet d'études rigoureuses.

Hypothèse de recherche:

L'hypothèse des enquêteurs est qu'un test ambulatoire à faible risque peut confirmer (ou exclure) la dysautonomie comme cause des symptômes du patient. Le test expérimental est le bloc temporaire du ganglion coeliaque guidé par tomodensitométrie avec de la bupivacaïne liposomale.

Importance de la recherche :

Certains des patients diagnostiqués comme atteints de MALS souffrent en fait de dysautonomie et subissent la mauvaise intervention chirurgicale. De nombreux autres patients présentant des symptômes gastro-intestinaux liés à la dysautonomie ne sont pas diagnostiqués du tout et ne reçoivent qu'un traitement symptomatique. Le développement d'un bloc temporaire du ganglion coeliaque guidé par tomodensitométrie avec de la bupivacaïne liposomale comme test de confirmation à faible risque pour les symptômes gastro-intestinaux liés à la dysautonomie améliorera les résultats chirurgicaux et offrira une nouvelle option de traitement à de nombreux patients.

2. Objectifs

Le bloc temporaire du ganglion cœliaque guidé par TDM avec de la bupivacaïne liposomale éliminera l'entrée sympathique dans l'intestin. Sa demi-vie est de 24 heures et, par conséquent, le soulagement des symptômes peut être distingué du chevauchement dû à la sédation procédurale.

Primaire:

1. Amélioration de la tolérance à l'apport d'aliments solides per os (PO)
2. Diminution des douleurs abdominales (tant au départ que celles associées à la prise d'OP)

Secondaire:

1. Diminution/élimination de la fréquence et de la gravité des nausées/vomissements préexistants
2. Diminution/suppression de l'utilisation d'analgésiques

3. Fond

   Expérience avec la procédure :

   Bloc temporaire du ganglion cœliaque sous contrôle tomodensitométrique avec de la bupivacaïne liposomale. L'IP, le Dr Georgiades, a effectué des blocs nerveux guidés par tomodensitométrie des centaines de fois, y compris un bloc du ganglion coeliaque, au cours des 15 dernières années. Le bloc nerveux et plus particulièrement le ganglion coeliaque est une procédure approuvée pour le traitement des douleurs abdominales et est réalisée par la radiologie interventionnelle à Johns Hopkins. Le Dr Georgiades est professeur à temps plein à la Division de radiologie interventionnelle. Il a des privilèges pour effectuer un bloc du ganglion coeliaque guidé par CT, ainsi qu'une sédation consciente. Le Dr Georgiades sera le seul chercheur à effectuer cette procédure dans la population de test.

   Données cliniques (avec médication):

   La bupivacaïne liposomale est utilisée depuis longtemps comme analgésique local efficace, notamment en chirurgie orthopédique et plastique.

   Données cliniques (bloc du ganglion coeliaque) :

   Le bloc du ganglion coeliaque est utilisé depuis plus d'un siècle pour le traitement des douleurs abdominales. Le bloc du ganglion cœliaque guidé par TDM a été introduit dans les années 1950 et le plus souvent réalisé avec une combinaison de lidocaïne et d'alcool pour une ablation cœliaque permanente.

   Expérience avec les médicaments :

   La bupivacaïne liposomale est un médicament approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) et est utilisée depuis longtemps comme anesthésique local. Il s'agit simplement d'une formulation à action prolongée de bupivacaïne. La demi-vie de la bupivacaïne est de 2,7 heures. L'intervention étant réalisée sous sédation consciente, les effets de la bupivacaïne ne peuvent être distingués de ceux des médicaments administrés pour la sédation (Versed et fentanyl). La demi-vie de la bupivacaïne liposomale, quant à elle, est d'environ 24 heures. Par conséquent, tout soulagement des symptômes le jour 1 ou 2 après le test peut être attribué au blocage du ganglion coeliaque et non à la sédation.

   La bupivacaïne liposomale est disponible en flacons de 266 mg, ce qui correspond à la dose unique maximale recommandée pour les adultes.

4. Procédures d'étude a. Conception de l'étude, y compris la séquence et le calendrier des procédures d'étude (distinguer les procédures de recherche de celles qui font partie des soins de routine). Le protocole de recherche est surligné en brun clair ci-dessous. Tout le reste fait partie du traitement standard du patient. Il existe deux populations de patients potentiels qui sont candidats au protocole de recherche. 1. ceux qui ont une dysmotilité gastro-intestinale liée à la dysautonomie, diagnostiqués à tort comme ayant un MALS après que la chirurgie du MALS n'a pas réussi à soulager les symptômes, et 2. ceux qui ont une dysmotilité connue liée à la dysautonomie et les symptômes associés. La procédure de recherche comprend uniquement le bloc du ganglion coeliaque guidé par TDM. Ce test sera utilisé pour confirmer (ou exclure) la dysautonomie comme cause des symptômes gastro-intestinaux chez le patient. Ceux qui ont un soulagement des symptômes après le bloc de test, procéderont à une résection ouverte du ganglion coeliaque.

Description du traitement :

1. SÉLECTION/RECRUTEMENT

Bassin de population potentiel (PPP) :

Adolescents et adultes ayant un diagnostic de :

1. Syndrome du ligament arqué médian (MALS)
2. MALS et syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS)
3. POTS ou autres symptômes de dysautonomie et dysmotilité intestinale

Population étudiée (sous-groupe de PPP) :

1. Patients atteints de MALS avec peu ou pas d'amélioration après libération laparoscopique du ligament arqué
2. Patients atteints de MALS et de POTS avec peu ou pas d'amélioration après la libération laparoscopique du ligament arqué
3. Patients atteints de POTS/dysautonomie présentant une dysmotilité intestinale Symptômes : requis : nausées chroniques, intolérance alimentaire, douleurs abdominales, supplémentaires : vomissements chroniques, besoin de nutrition entérale ou parentérale, hyperhidrose, syndrome douloureux régional complexe, critères d'exclusion de Raynaud : preuves de causes non liées à la dysautonomie des symptômes du patient.

Doit exclure : cholécystite chronique, gastrite, ulcère peptique, reflux gastro-oesophagien, maladie coeliaque, maladie athérosclérotique mésentérique, vascularite, anorexie, dépression, autres problèmes psychiques, etc.