Případová kontrolní studie ke zkoumání použití měření profilu uretrálního tlaku u dětí

Odůvodnění Problémy s močovým měchýřem u dětí jsou běžné, což vede k inkontinenci a sociálnímu stresu.

Močový měchýř plní dvě funkce: zásobní a vyprazdňovací. Má dvě složky, které spolu působí synchronně a umožňují mu toho dosáhnout: detruzor a svěračový komplex. Detruzor je sval ve stěně močového měchýře. Svěračový komplex je skupina svalů, které působí na močovou trubici, což je vývod z močového měchýře. Během skladování je detruzorový sval uvolněn, zatímco svěračový komplex je uzavřen. Během vyprazdňování močového měchýře se sval detruzoru stahuje, zatímco svěrač relaxuje. Abnormální funkce kterékoli složky bude mít za následek abnormální funkci močového měchýře včetně symptomů dolních močových cest (včetně častého nutkání, inkontinence, potíží s vyprazdňováním) a nebezpečí pro ledviny. Konkrétně bude mít abnormalita svěrače za následek buď inkontinenci během skladování, nebo obstrukční problémy během vyprazdňování.

Ke stanovení diagnózy močového měchýře u dětí napomáhá provedení testu funkce močového měchýře. U většiny dětí to lze provést neinvazivním vyšetřením, které zahrnuje deník močového měchýře, průtoky, měření zbytkového objemu průtoku a elektromyogram (EMG) pomocí kožních elektrod. U některých dětí však neinvazivní vyšetření není schopno poskytnout dostatek informací, a tak se provádí videocystometrie (VCMG), neboli urodynamika. Jedná se o invazivnější testy. Katetry se zavádějí do močového měchýře a břicha (obvykle konečníku), aby se změřily tlaky generované detruzorem. Průtok se měří během vyprazdňování. Kombinace toho s rentgenovou fluoroskopií poskytuje další anatomické informace. VCMG poskytuje přímé informace o detruzoru. Standardní VCMG u dětí v současné době neposkytuje přímou informaci o tonusu svěrače. Informace o funkci svěrače jsou poskytovány nepřímo měřením tlaků při netěsnosti nebo při vyprazdňování z analýzy průtoku, tlaku a rentgenového zobrazení.

Vyšetřovatelé se domnívají, že je potřeba vyvinout přímý diagnostický test funkce svěračů u dětí. Vyšetřovatelé mají praxi, kdy jsou děti pozorovány s nedostatečnou i nadměrnou aktivitou svěračů. Nedostatečná aktivita svěrače je nejčastěji pozorována u dětí s abnormální funkcí močového měchýře v důsledku neurologického onemocnění (neuropatický močový měchýř). Neschopnost svěrače může být u dětí obtížně léčitelná. Diagnostický test, který může lépe definovat stav, může umožnit lépe cílenou léčbu. Nadměrná aktivita svěrače bude mít za následek špatné vyprazdňování močového měchýře. Špatné vyprazdňování močového měchýře však může být důsledkem nedostatečné aktivity detruzoru. U pacientů s neúplným vyprázdněním močového měchýře může být obtížné rozlišit, zda je stav důsledkem nedostatečně aktivního detruzoru nebo hyperaktivního svěrače (např. dysfunkční mikce nebo stavy nerelaxačního typu svěrače s vysokým tónem). Rozdíl je důležitý, protože tyto dva stavy vyžadují velmi odlišnou léčbu.

Existují testy funkce svěrače:

• Bodový tlak v břiše (ALPP). To se provádí během VCMG. Je to nejnižší tlak naměřený v močovém měchýři, při kterém dochází k úniku během série stále silnějších Valsalvových manévrů nebo kašle. Závisí na výskytu inkontinence. Jde o nepřímý test funkce svěrače; tlak v močovém měchýři v přesném okamžiku úniku poskytuje míru tonusu svěrače. Někdy může být obtížné přimět děti k provedení tohoto testu.
• Retrográdní tlak bodu úniku (RLPP). Jedná se o test slabosti svěrače prováděný u mužů. Do mužské močové trubice se zavede katétr a vstříkne se rentgenový kontrast. RLPP je nejnižší tlak potřebný k tomu, aby kontrast překonal svěrač a vstoupil do močového měchýře. Test vyžaduje přiměřenou délku močové trubice, a proto jej lze prakticky použít pouze u mužů.
• Elektromyogram (EMG). Elektrody lze použít k měření elektrické aktivity. U dětí se používají kožní elektrody; to ztěžuje rozlišení mezi činností pánevního dna a svěrače. Ke specifickému zacílení svěrače lze použít invazivní jehlové elektrody, což je však těžkopádné, invazivní a nabízené ve velmi malém počtu jednotek. EMG poskytuje kvalitativní informace o tom, zda je zaznamenána nadměrná aktivita svalů.
• Videocytometogram (VCMG). Výše popsané, to může poskytnout hodnocení přítomnosti hyperaktivního svěrače během mikce na základě vyhodnocení a názoru z tlakového toku a rentgenového vzhledu během mikce.
• Uretrální tlakový profil (UPP). Svěračem procházejí katetry zaznamenávající tlak, aby se přímo změřil tlak aplikovaný svěračem. Tato technika může být použita k identifikaci jak hyperaktivní, tak nedostatečně aktivní aktivity svěrače. Technika UPP se používá k odvození maximálního uzavíracího tlaku uretry (MUCP). Toto je maximální rozdíl mezi uretrálním tlakem a intravezikálním tlakem.

Měření profilu uretrálního tlaku je velmi slibné jako diagnostický test. Byl ověřen u dospělých k diagnostice slabosti svěračů a také k diagnostice nerelaxačních poruch svěrače s vysokým tonusem. Test je snadno proveditelný. Jeho použití bylo dříve popsáno u dětí; v tomto časném popisu bylo zjištěno, že nepomáhá při diagnostice obstrukce výstupu močového měchýře. Jednou z podmínek, pro kterou je UPP slibná, je však vysoký tonusový nerelaxační svěrač, který byl popsán jako klinická jednotka až později. UPP však nebyl validován u dětí.

Vyšetřovatelé navrhují studii, která by zkoumala použití UPP u dětí. Hypotézou je, že existují hodnoty a charakteristiky UPP, které dokážou odlišit kontrolní pacienty od pacientů s nedostatečnou aktivitou svěračů a hyperaktivitou svěračů.

Vyšetřovatelé změří MUCP u tří skupin pacientů a porovnají hodnoty. Tyto tři skupiny budou probrány podrobněji:

Řízení. Tito pacienti nebudou mít žádné známé onemocnění močového měchýře. To bude požadováno při kontrolách před náborem. Pacienti vyplní validovaný dotazník – skórovací systém dysfunkčního mikce (DVSS). Normální skóre, tj. méně než méně než 6 u dívek a méně než 9 u chlapců, bude znamenat, že dítě nemá žádné významné močové příznaky.

Měření UPP je invazivní, vyžaduje zavedení jemného katétru močovou trubicí; její provedení u jinak zdravého dítěte představuje potíže. UPP bude proto měřen v celkové anestezii u dětí, které vyžadují celkovou anestezii pro jiné urologické stavy, např. ledvinové kameny. Takovému dítěti budou v rámci urologické operace procházet močovou trubicí mnohem větší nástroje, takže provedení profilu uretrálního tlaku by nemělo výrazně zvýšit jeho nepohodlí nebo riziko. Celkové anestetikum bude vyvoláno inhalačním anestetikem. Lehká úroveň celkové anestezie bude poté udržována stejnou inhalační látkou. Tím se vyhnete podávání intravenózních anestetik, které mohou ovlivnit hodnoty UPP. Lehká inhalační celková anestezie neprokázala vliv na měření UPP. Po provedení měření UPP, které by mělo trvat méně než pět minut, bude následně celková anestezie změněna na úroveň dostatečnou pro plánovaný urologický výkon.

Nadměrně aktivní svěrač Tito pacienti se dostavili k obsluze močového měchýře s problémy kvůli abnormalitě aktivity svěrače. U těchto dětí se očekává, že budou mít vysoký tonusový svěrač. Mohou mít různé diagnózy, které zahrnují vysoký tonusový nerelaxační svěrač, Fowlerův syndrom a dysfunkční mikce. Obvykle budou mít příznaky vyprazdňování, jako je váhavost, namáhání, špatný proud nebo pocit neúplného vyprázdnění. Existuje možná překvapivě vysoký výskyt příznaků střádání, jako je častá naléhavost a inkontinence.

Podrobný popis: Odůvodnění Problémy s močovým měchýřem u dětí jsou běžné, což vede k inkontinenci a sociálnímu stresu.

Močový měchýř plní dvě funkce: zásobní a vyprazdňovací. Má dvě složky, které spolu působí synchronně a umožňují mu toho dosáhnout: detruzor a svěračový komplex. Detruzor je sval ve stěně močového měchýře. Svěračový komplex je skupina svalů, které působí na močovou trubici, což je vývod z močového měchýře. Během skladování je detruzorový sval uvolněn, zatímco svěračový komplex je uzavřen. Během vyprazdňování močového měchýře se sval detruzoru stahuje, zatímco svěrač relaxuje. Abnormální funkce kterékoli složky bude mít za následek abnormální funkci močového měchýře včetně symptomů dolních močových cest (včetně častého nutkání, inkontinence, potíží s vyprazdňováním) a nebezpečí pro ledviny. Konkrétně bude mít abnormalita svěrače za následek buď inkontinenci během skladování, nebo obstrukční problémy během vyprazdňování.

Ke stanovení diagnózy močového měchýře u dětí napomáhá provedení testu funkce močového měchýře. U většiny dětí to lze provést neinvazivním vyšetřením, které zahrnuje deník močového měchýře, průtoky, měření zbytkového objemu průtoku a elektromyogram (EMG) pomocí kožních elektrod. U některých dětí však neinvazivní vyšetření není schopno poskytnout dostatek informací, a tak se provádí videocystometrie (VCMG), neboli urodynamika. Jedná se o invazivnější testy. Katetry se zavádějí do močového měchýře a břicha (obvykle konečníku), aby se změřily tlaky generované detruzorem. Průtok se měří během vyprazdňování. Kombinace toho s rentgenovou fluoroskopií poskytuje další anatomické informace. VCMG poskytuje přímé informace o detruzoru. Standardní VCMG u dětí v současné době neposkytuje přímou informaci o tonusu svěrače. Informace o funkci svěrače jsou poskytovány nepřímo měřením tlaků při netěsnosti nebo při vyprazdňování z analýzy průtoku, tlaku a rentgenového zobrazení.

Vyšetřovatelé se domnívají, že je potřeba vyvinout přímý diagnostický test funkce svěračů u dětí. Vyšetřovatelé mají praxi, kdy jsou děti pozorovány s nedostatečnou i nadměrnou aktivitou svěračů. Nedostatečná aktivita svěrače je nejčastěji pozorována u dětí s abnormální funkcí močového měchýře v důsledku neurologického onemocnění (neuropatický močový měchýř). Neschopnost svěrače může být u dětí obtížně léčitelná. Diagnostický test, který může lépe definovat stav, může umožnit lépe cílenou léčbu. Nadměrná aktivita svěrače bude mít za následek špatné vyprazdňování močového měchýře. Špatné vyprazdňování močového měchýře však může být důsledkem nedostatečné aktivity detruzoru. U pacientů s neúplným vyprázdněním močového měchýře může být obtížné rozlišit, zda je stav důsledkem nedostatečně aktivního detruzoru nebo hyperaktivního svěrače (např. dysfunkční mikce nebo stavy nerelaxačního typu svěrače s vysokým tónem). Rozdíl je důležitý, protože tyto dva stavy vyžadují velmi odlišnou léčbu.

Existují testy funkce svěrače:

• Bodový tlak v břiše (ALPP). To se provádí během VCMG. Je to nejnižší tlak naměřený v močovém měchýři, při kterém dochází k úniku během série stále silnějších Valsalvových manévrů nebo kašle. Závisí na výskytu inkontinence. Jde o nepřímý test funkce svěrače; tlak v močovém měchýři v přesném okamžiku úniku poskytuje míru tonusu svěrače. Někdy může být obtížné přimět děti k provedení tohoto testu.
• Retrográdní tlak bodu úniku (RLPP). Jedná se o test slabosti svěrače prováděný u mužů. Do mužské močové trubice se zavede katétr a vstříkne se rentgenový kontrast. RLPP je nejnižší tlak potřebný k tomu, aby kontrast překonal svěrač a vstoupil do močového měchýře. Test vyžaduje přiměřenou délku močové trubice, a proto jej lze prakticky použít pouze u mužů.
• Elektromyogram (EMG). Elektrody lze použít k měření elektrické aktivity. U dětí se používají kožní elektrody; to ztěžuje rozlišení mezi činností pánevního dna a svěrače. Ke specifickému zacílení svěrače lze použít invazivní jehlové elektrody, což je však těžkopádné, invazivní a nabízené ve velmi malém počtu jednotek. EMG poskytuje kvalitativní informace o tom, zda je zaznamenána nadměrná aktivita svalů.
• Videocytometogram (VCMG). Výše popsané, to může poskytnout hodnocení přítomnosti hyperaktivního svěrače během mikce na základě vyhodnocení a názoru z tlakového toku a rentgenového vzhledu během mikce.
• Uretrální tlakový profil (UPP). Svěračem procházejí katetry zaznamenávající tlak, aby se přímo změřil tlak aplikovaný svěračem. Tato technika může být použita k identifikaci jak hyperaktivní, tak nedostatečně aktivní aktivity svěrače. Technika UPP se používá k odvození maximálního uzavíracího tlaku uretry (MUCP). Toto je maximální rozdíl mezi uretrálním tlakem a intravezikálním tlakem.

Měření profilu uretrálního tlaku je velmi slibné jako diagnostický test. Byl ověřen u dospělých k diagnostice slabosti svěračů a také k diagnostice nerelaxačních poruch svěrače s vysokým tonusem. Test je snadno proveditelný. Jeho použití bylo dříve popsáno u dětí; v tomto časném popisu bylo zjištěno, že nepomáhá při diagnostice obstrukce výstupu močového měchýře. Jednou z podmínek, pro kterou je UPP slibná, je však vysoký tonusový nerelaxační svěrač, který byl popsán jako klinická jednotka až později. UPP však nebyl validován u dětí.

Vyšetřovatelé navrhují studii, která by zkoumala použití UPP u dětí. Hypotézou je, že existují hodnoty a charakteristiky UPP, které dokážou odlišit kontrolní pacienty od pacientů s nedostatečnou aktivitou svěračů a hyperaktivitou svěračů.

Vyšetřovatelé změří MUCP u tří skupin pacientů a porovnají hodnoty. Tyto tři skupiny budou probrány podrobněji:

Řízení. Tito pacienti nebudou mít žádné známé onemocnění močového měchýře. To bude požadováno při kontrolách před náborem. Pacienti vyplní validovaný dotazník – skórovací systém dysfunkčního mikce (DVSS). Normální skóre, tj. méně než méně než 6 u dívek a méně než 9 u chlapců, bude znamenat, že dítě nemá žádné významné močové příznaky.

Měření UPP je invazivní, vyžaduje zavedení jemného katétru močovou trubicí; její provedení u jinak zdravého dítěte představuje potíže. UPP bude proto měřen v celkové anestezii u dětí, které vyžadují celkovou anestezii pro jiné urologické stavy, např. ledvinové kameny. Takovému dítěti budou v rámci urologické operace procházet močovou trubicí mnohem větší nástroje, takže provedení profilu uretrálního tlaku by nemělo výrazně zvýšit jeho nepohodlí nebo riziko. Celkové anestetikum bude vyvoláno inhalačním anestetikem. Lehká úroveň celkové anestezie bude poté udržována stejnou inhalační látkou. Tím se vyhnete podávání intravenózních anestetik, které mohou ovlivnit hodnoty UPP. Lehká inhalační celková anestezie neprokázala vliv na měření UPP. Po provedení měření UPP, které by mělo trvat méně než pět minut, bude následně celková anestezie změněna na úroveň dostatečnou pro plánovaný urologický výkon.

Nadměrně aktivní svěrač Tito pacienti se dostavili k obsluze močového měchýře s problémy kvůli abnormalitě aktivity svěrače. U těchto dětí se očekává, že budou mít vysoký tonusový svěrač. Mohou mít různé diagnózy, které zahrnují vysoký tonusový nerelaxační svěrač, Fowlerův syndrom a dysfunkční mikce. Obvykle budou mít příznaky vyprazdňování, jako je váhavost, namáhání, špatný proud nebo pocit neúplného vyprázdnění. Existuje možná překvapivě vysoký výskyt příznaků střádání, jako je častá naléhavost a inkontinence.

Diagnóza dysfunkčního mikce bude stanovena na základě EMG mikce v pánvi na základě reprezentativních alespoň dvou reprezentativních mikcí.

Děti, které mají být přijaty, budou vyžadovat urodynamiku VCMG jako součást své klinické péče. U pacientů, kteří byli přijati do tohoto ramene studie, bude navíc provedeno měření profilu uretrálního tlaku ve stejný den jako jejich VCMG.

VCMG vyžaduje zavedení uretrálních a rektálních katétrů. Jedná se o invazivní postup. V malé skupině dětí je to jednoduché; tyto děti pravidelně provádějí intermitentní katetrizaci k vyprázdnění močového měchýře, a tak jsou zvyklé na zavedení katetru. Ve většině případů však může být zavedení uretrálního katétru stresující, a tak se na vyšetřovací jednotce zavádění katétru pro urodynamiku provádí buď v celkové anestezii u osob mladších sedmi let, nebo s inhalační sedací (Entonox) u osob starších sedmi let. let.

Subjekty, které se účastní této větve studie, podstoupí VCMG. Měření UPP bude provedeno bezprostředně před zavedením katétru močového měchýře. Pokud je pro zavedení katétru zapotřebí sedace nebo anestezie, bude tento podán, do močové trubice se aplikuje lignokainový gel (standardní pro zavedení katétru před VCMG), provede se měření UPP a poté se katétry zavedou pro urodynamiku.

Nedostatečně aktivní svěrač Neaktivní svěrač má za následek symptom stresové inkontinence. U dětí je nejčastější příčinou slabosti uretrálního svěrače neurologické onemocnění, které způsobuje neuropatický močový měchýř. Mezi tyto neurologické stavy patří děti se spina bifida (např. myelomeningokéla nebo uzavřený spinální dysrafismus). Na oddělení vyšetřovatelů jsou děti s neuropatickým močovým měchýřem často ošetřovány intermitentní katetrizací k vyprázdnění močového měchýře a antimuskarinovou medikací ke snížení zásobních tlaků v močovém měchýři; podstupují každoroční sledování močového měchýře s urodynamikou videocystometrie. Jsou obeznámeni s katétry a VCMG.

Stresová inkontinence je u dětí neobvyklý příznak. V oddělení vyšetřovatelů jsou tyto děti často vyšetřovány pomocí VCMG.

Subjekty přijaté do tohoto ramene budou mít buď symptomy stresové inkontinence nebo neuropatický měchýř spojený se symptomy močové inkontinence.

Subjekty, které se účastní této větve studie, podstoupí VCMG. Měření UPP bude provedeno bezprostředně před zavedením katétru močového měchýře. Pokud je pro zavedení katétru zapotřebí sedace nebo anestezie, bude tento podán, do močové trubice se aplikuje lignokainový gel (standardní pro zavedení katétru před VCMG), provede se měření UPP a poté se katétry zavedou pro urodynamiku.

UPP těchto pacientů budou zahrnuty do analýzy, pokud jejich následná urodynamika prokáže buď stresovou inkontinenci nebo kontinuální inkontinenci bez současné hyperaktivity detruzoru

Hypotéza:

Hodnoty a charakteristiky MUCP během měření UPP budou porovnány mezi třemi skupinami, aby se zjistilo, zda lze skupiny na základě těchto výsledků rozlišit. Hypotézou je, že existují hraniční hodnoty pro MUCP, které dokážou odlišit normální kontroly od těch s hyperaktivním svěračem a také těch s nedostatečně aktivními svěrači.