Badanie kontrolne przypadku w celu zbadania zastosowania pomiaru profilu ciśnienia w cewce moczowej u dzieci

Uzasadnienie Problemy z pęcherzem u dzieci są powszechne i powodują nietrzymanie moczu oraz problemy społeczne.

Pęcherz pełni dwie funkcje: magazynowania i opróżniania. Ma dwa komponenty, które działają synchronicznie ze sobą i pozwalają to osiągnąć: wypieracz i kompleks zwieracza. Wypieracz to mięsień w ścianie pęcherza. Kompleks zwieraczy to grupa mięśni, które działają na cewkę moczową, która jest ujściem pęcherza moczowego. Podczas przechowywania mięsień wypieracz jest rozluźniony, podczas gdy kompleks zwieracza jest zamknięty. Podczas opróżniania pęcherza mięsień wypieracza kurczy się, a zwieracz rozluźnia. Nieprawidłowe działanie któregokolwiek ze składników spowoduje nieprawidłową czynność pęcherza moczowego, w tym objawy ze strony dolnych dróg moczowych (w tym częste parcie na mocz, nietrzymanie moczu, trudności w oddawaniu moczu) i zagrożenie dla nerek. W szczególności nieprawidłowość zwieracza spowoduje albo nietrzymanie moczu podczas przechowywania, albo problemy z niedrożnością podczas oddawania moczu.

W ustaleniu rozpoznania pęcherza moczowego u dzieci pomocne jest wykonanie testu czynności pęcherza moczowego. U większości dzieci można to zrobić za pomocą nieinwazyjnych ocen, które obejmują dzienniczek pęcherza moczowego, pomiary prędkości przepływu, wzorców przepływu i objętości resztkowej oraz elektromiogram (EMG) za pomocą elektrod skórnych. Jednak u niektórych dzieci badania nieinwazyjne nie są w stanie dostarczyć wystarczających informacji, dlatego wykonuje się wideocystometrię (VCMG), czyli badanie urodynamiczne. Są to bardziej inwazyjne badania. Cewniki są wprowadzane do pęcherza i jamy brzusznej (zwykle do odbytnicy) w celu pomiaru ciśnienia generowanego przez wypieracz. Natężenie przepływu jest mierzone podczas opróżniania. Połączenie tego z fluoroskopią rentgenowską dostarcza dodatkowych informacji anatomicznych. VCMG dostarcza bezpośrednich informacji o wypieraczu. Standardowe VCMG u dzieci obecnie nie dostarczają bezpośrednich informacji o napięciu zwieracza. Informacje o funkcji zwieracza są dostarczane pośrednio przez pomiar ciśnienia podczas wycieku lub podczas mikcji na podstawie analizy przepływu, ciśnienia i obrazowania rentgenowskiego.

Badacze uważają, że istnieje potrzeba opracowania bezpośredniego testu diagnostycznego funkcji zwieraczy u dzieci. Badacze mają praktykę, w której dzieci są postrzegane zarówno z niedoczynnością, jak i nadmierną aktywnością zwieraczy. Niedoczynność zwieraczy występuje najczęściej u dzieci z nieprawidłową czynnością pęcherza w wyniku choroby neurologicznej (pęcherz neuropatyczny). Niewydolność zwieracza może być trudna do leczenia u dzieci. Test diagnostyczny, który może lepiej określić stan, może pozwolić na lepiej ukierunkowane leczenie. Nadmierna aktywność zwieracza spowoduje słabe opróżnianie pęcherza. Jednak słabe opróżnianie pęcherza może również wynikać z niedoczynności wypieracza. U pacjentów z niecałkowitym opróżnieniem pęcherza rozróżnienie, czy stan ten jest wynikiem niedoczynności wypieracza, czy nadczynności zwieracza (np. dysfunkcjonalne oddawanie moczu lub nierelaksujące się zwieracze o wysokim napięciu). Rozróżnienie jest ważne, ponieważ te dwa warunki wymagają bardzo różnych metod leczenia.

Istnieją testy funkcji zwieracza:

• Ciśnienie punktu nieszczelności w jamie brzusznej (ALPP). Jest to wykonywane podczas VCMG. Jest to najniższe ciśnienie mierzone w pęcherzu, przy którym dochodzi do wycieku podczas serii coraz silniejszych prób Valsalvy lub kaszlu. Jest to uzależnione od wystąpienia nietrzymania moczu. Jest to pośredni test funkcji zwieracza; ciśnienie w pęcherzu w momencie wycieku jest miarą napięcia zwieracza. Czasami nakłonienie dzieci do wykonania tego testu może być trudne.
• Wsteczne ciśnienie punktu wycieku (RLPP). Jest to badanie osłabienia zwieraczy wykonywane u mężczyzn. Cewnik wprowadza się do męskiej cewki moczowej i wstrzykuje kontrast rentgenowski. RLPP jest najniższym ciśnieniem wymaganym do pokonania zwieracza i przedostania się kontrastu do pęcherza. Test wymaga odpowiedniej długości cewki moczowej, dlatego praktycznie można go stosować tylko u mężczyzn.
• Elektromiogram (EMG). Elektrody mogą być używane do pomiaru aktywności elektrycznej. U dzieci stosuje się elektrody skórne; utrudnia to odróżnienie aktywności dna miednicy od zwieracza. Inwazyjne elektrody igłowe mogą być używane do celowania w zwieracz, ale jest to kłopotliwe, inwazyjne i oferowane w bardzo niewielu jednostkach. EMG dostarcza jakościowych informacji o tym, czy rejestrowana jest nadmierna aktywność mięśni.
• Wideocytometogram (VCMG). Opisane powyżej, może to dać ocenę obecności nadreaktywnego zwieracza podczas mikcji na podstawie oceny i opinii na temat przepływu pod ciśnieniem i wyglądu rentgenowskiego podczas mikcji.
• Profil ciśnienia w cewce moczowej (UPP). Cewniki rejestrujące ciśnienie są przepuszczane przez zwieracz w celu bezpośredniego pomiaru ciśnienia wywieranego przez zwieracz. Technikę tę można wykorzystać do identyfikacji zarówno nadaktywnej, jak i niedoczynnej aktywności zwieraczy. Technika UPP służy do określenia maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (MUCP). Jest to maksymalna różnica między ciśnieniem w cewce moczowej a ciśnieniem wewnątrzpęcherzowym.

Pomiar profilu ciśnienia w cewce moczowej jest bardzo obiecujący jako test diagnostyczny. Został zatwierdzony u dorosłych do diagnozowania osłabienia zwieraczy, a także do diagnozowania nierelaksujących się zaburzeń zwieraczy o wysokim napięciu. Test jest łatwy do wykonania. Jego zastosowanie opisano wcześniej u dzieci; w tym wczesnym opisie stwierdzono, że nie jest pomocny w diagnozowaniu niedrożności ujścia pęcherza moczowego. Jednak jednym z warunków, dla których UPP jest obiecujący, jest nierelaksujący się zwieracz o wysokim napięciu, który został opisany jako jednostka kliniczna dopiero później. Jednak UPP nie został zwalidowany u dzieci.

Badacze proponują badanie mające na celu zbadanie stosowania UPP u dzieci. Hipoteza jest taka, że ​​istnieją wartości i cechy UPP, które mogą odróżnić pacjentów kontrolnych od pacjentów z niedoczynnością zwieracza lub nadreaktywnością zwieracza.

Badacze zmierzą MUCP w trzech grupach pacjentów i porównają wartości. Te trzy grupy zostaną omówione bardziej szczegółowo:

Sterownica. Pacjenci ci nie będą mieli żadnej znanej choroby pęcherza moczowego. Zostanie to zadane podczas kontroli przed rekrutacją. Pacjenci będą wypełniać zwalidowany kwestionariusz – Dysfunkcjonalny system oceny oddawania moczu (DVSS). Normalny wynik, tj. mniej niż mniej niż 6 u dziewcząt i mniej niż 9 u chłopców, wskazuje, że dziecko nie ma znaczących objawów ze strony układu moczowego.

Pomiar UPP jest inwazyjny i wymaga wprowadzenia cienkiego cewnika przez cewkę moczową; wykonanie go u skądinąd zdrowego dziecka nastręcza trudności. UPP będą zatem mierzone w znieczuleniu ogólnym u dzieci, które wymagają znieczulenia ogólnego z powodu innych schorzeń urologicznych, np. kamieni nerkowych. Takie dziecko będzie miało znacznie większe instrumenty przepuszczone przez cewkę moczową w ramach operacji urologicznej, więc wykonanie profilu ciśnienia w cewce moczowej nie powinno znacząco zwiększyć ich dyskomfortu ani ryzyka. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane za pomocą wziewnego środka znieczulającego. Lekki poziom znieczulenia ogólnego będzie wtedy utrzymywany przy użyciu tego samego środka do inhalacji. Pozwoli to uniknąć podawania dożylnych środków znieczulających, które mogą wpływać na wartości UPP. Nie wykazano, aby lekkie znieczulenie ogólne wziewne wpływało na pomiary UPP. Po wykonaniu pomiaru UPP, który ma zająć mniej niż pięć minut, znieczulenie ogólne zostanie zmienione na poziom wystarczający do planowanego zabiegu urologicznego.

Nadreaktywny zwieracz Chorzy ci zgłaszali się do poradni pęcherza moczowego z problemami wynikającymi z nieprawidłowej czynności zwieraczy. Oczekuje się, że te dzieci będą miały zwieracze o wysokim napięciu. Mogą mieć różne diagnozy, które obejmują nierelaksujący się zwieracz o wysokim napięciu, zespół Fowlera i dysfunkcyjne oddawanie moczu. Często będą mieli objawy mikcji, takie jak wahanie, wysiłek, słaby strumień lub uczucie niepełnego opróżnienia. Być może występuje zaskakująco wysoka częstość występowania objawów spichrzania, takich jak częste parcia naglące i nietrzymanie moczu.

Szczegółowy opis: Uzasadnienie Problemy z pęcherzem u dzieci są częstym zjawiskiem powodującym nietrzymanie moczu i problemy społeczne.

Pęcherz pełni dwie funkcje: magazynowania i opróżniania. Ma dwa komponenty, które działają synchronicznie ze sobą i pozwalają to osiągnąć: wypieracz i kompleks zwieracza. Wypieracz to mięsień w ścianie pęcherza. Kompleks zwieraczy to grupa mięśni, które działają na cewkę moczową, która jest ujściem pęcherza moczowego. Podczas przechowywania mięsień wypieracz jest rozluźniony, podczas gdy kompleks zwieracza jest zamknięty. Podczas opróżniania pęcherza mięsień wypieracza kurczy się, a zwieracz rozluźnia. Nieprawidłowe działanie któregokolwiek ze składników spowoduje nieprawidłową czynność pęcherza moczowego, w tym objawy ze strony dolnych dróg moczowych (w tym częste parcie na mocz, nietrzymanie moczu, trudności w oddawaniu moczu) i zagrożenie dla nerek. W szczególności nieprawidłowość zwieracza spowoduje albo nietrzymanie moczu podczas przechowywania, albo problemy z niedrożnością podczas oddawania moczu.

W ustaleniu rozpoznania pęcherza moczowego u dzieci pomocne jest wykonanie testu czynności pęcherza moczowego. U większości dzieci można to zrobić za pomocą nieinwazyjnych ocen, które obejmują dzienniczek pęcherza moczowego, pomiary prędkości przepływu, wzorców przepływu i objętości resztkowej oraz elektromiogram (EMG) za pomocą elektrod skórnych. Jednak u niektórych dzieci badania nieinwazyjne nie są w stanie dostarczyć wystarczających informacji, dlatego wykonuje się wideocystometrię (VCMG), czyli badanie urodynamiczne. Są to bardziej inwazyjne badania. Cewniki są wprowadzane do pęcherza i jamy brzusznej (zwykle do odbytnicy) w celu pomiaru ciśnienia generowanego przez wypieracz. Natężenie przepływu jest mierzone podczas opróżniania. Połączenie tego z fluoroskopią rentgenowską dostarcza dodatkowych informacji anatomicznych. VCMG dostarcza bezpośrednich informacji o wypieraczu. Standardowe VCMG u dzieci obecnie nie dostarczają bezpośrednich informacji o napięciu zwieracza. Informacje o funkcji zwieracza są dostarczane pośrednio przez pomiar ciśnienia podczas wycieku lub podczas mikcji na podstawie analizy przepływu, ciśnienia i obrazowania rentgenowskiego.

Badacze uważają, że istnieje potrzeba opracowania bezpośredniego testu diagnostycznego funkcji zwieraczy u dzieci. Badacze mają praktykę, w której dzieci są postrzegane zarówno z niedoczynnością, jak i nadmierną aktywnością zwieraczy. Niedoczynność zwieraczy występuje najczęściej u dzieci z nieprawidłową czynnością pęcherza w wyniku choroby neurologicznej (pęcherz neuropatyczny). Niewydolność zwieracza może być trudna do leczenia u dzieci. Test diagnostyczny, który może lepiej określić stan, może pozwolić na lepiej ukierunkowane leczenie. Nadmierna aktywność zwieracza spowoduje słabe opróżnianie pęcherza. Jednak słabe opróżnianie pęcherza może również wynikać z niedoczynności wypieracza. U pacjentów z niecałkowitym opróżnieniem pęcherza rozróżnienie, czy stan ten jest wynikiem niedoczynności wypieracza, czy nadczynności zwieracza (np. dysfunkcjonalne oddawanie moczu lub nierelaksujące się zwieracze o wysokim napięciu). Rozróżnienie jest ważne, ponieważ te dwa warunki wymagają bardzo różnych metod leczenia.

Istnieją testy funkcji zwieracza:

• Ciśnienie punktu nieszczelności w jamie brzusznej (ALPP). Jest to wykonywane podczas VCMG. Jest to najniższe ciśnienie mierzone w pęcherzu, przy którym dochodzi do wycieku podczas serii coraz silniejszych prób Valsalvy lub kaszlu. Jest to uzależnione od wystąpienia nietrzymania moczu. Jest to pośredni test funkcji zwieracza; ciśnienie w pęcherzu w momencie wycieku jest miarą napięcia zwieracza. Czasami nakłonienie dzieci do wykonania tego testu może być trudne.
• Wsteczne ciśnienie punktu wycieku (RLPP). Jest to badanie osłabienia zwieraczy wykonywane u mężczyzn. Cewnik wprowadza się do męskiej cewki moczowej i wstrzykuje kontrast rentgenowski. RLPP jest najniższym ciśnieniem wymaganym do pokonania zwieracza i przedostania się kontrastu do pęcherza. Test wymaga odpowiedniej długości cewki moczowej, dlatego praktycznie można go stosować tylko u mężczyzn.
• Elektromiogram (EMG). Elektrody mogą być używane do pomiaru aktywności elektrycznej. U dzieci stosuje się elektrody skórne; utrudnia to odróżnienie aktywności dna miednicy od zwieracza. Inwazyjne elektrody igłowe mogą być używane do celowania w zwieracz, ale jest to kłopotliwe, inwazyjne i oferowane w bardzo niewielu jednostkach. EMG dostarcza jakościowych informacji o tym, czy rejestrowana jest nadmierna aktywność mięśni.
• Wideocytometogram (VCMG). Opisane powyżej, może to dać ocenę obecności nadreaktywnego zwieracza podczas mikcji na podstawie oceny i opinii na temat przepływu pod ciśnieniem i wyglądu rentgenowskiego podczas mikcji.
• Profil ciśnienia w cewce moczowej (UPP). Cewniki rejestrujące ciśnienie są przepuszczane przez zwieracz w celu bezpośredniego pomiaru ciśnienia wywieranego przez zwieracz. Technikę tę można wykorzystać do identyfikacji zarówno nadaktywnej, jak i niedoczynnej aktywności zwieraczy. Technika UPP służy do określenia maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (MUCP). Jest to maksymalna różnica między ciśnieniem w cewce moczowej a ciśnieniem wewnątrzpęcherzowym.

Pomiar profilu ciśnienia w cewce moczowej jest bardzo obiecujący jako test diagnostyczny. Został zatwierdzony u dorosłych do diagnozowania osłabienia zwieraczy, a także do diagnozowania nierelaksujących się zaburzeń zwieraczy o wysokim napięciu. Test jest łatwy do wykonania. Jego zastosowanie opisano wcześniej u dzieci; w tym wczesnym opisie stwierdzono, że nie jest pomocny w diagnozowaniu niedrożności ujścia pęcherza moczowego. Jednak jednym z warunków, dla których UPP jest obiecujący, jest nierelaksujący się zwieracz o wysokim napięciu, który został opisany jako jednostka kliniczna dopiero później. Jednak UPP nie został zwalidowany u dzieci.

Badacze proponują badanie mające na celu zbadanie stosowania UPP u dzieci. Hipoteza jest taka, że ​​istnieją wartości i cechy UPP, które mogą odróżnić pacjentów kontrolnych od pacjentów z niedoczynnością zwieracza lub nadreaktywnością zwieracza.

Badacze zmierzą MUCP w trzech grupach pacjentów i porównają wartości. Te trzy grupy zostaną omówione bardziej szczegółowo:

Sterownica. Pacjenci ci nie będą mieli żadnej znanej choroby pęcherza moczowego. Zostanie to zadane podczas kontroli przed rekrutacją. Pacjenci będą wypełniać zwalidowany kwestionariusz – Dysfunkcjonalny system oceny oddawania moczu (DVSS). Normalny wynik, tj. mniej niż mniej niż 6 u dziewcząt i mniej niż 9 u chłopców, wskazuje, że dziecko nie ma znaczących objawów ze strony układu moczowego.

Pomiar UPP jest inwazyjny i wymaga wprowadzenia cienkiego cewnika przez cewkę moczową; wykonanie go u skądinąd zdrowego dziecka nastręcza trudności. UPP będą zatem mierzone w znieczuleniu ogólnym u dzieci, które wymagają znieczulenia ogólnego z powodu innych schorzeń urologicznych, np. kamieni nerkowych. Takie dziecko będzie miało znacznie większe instrumenty przepuszczone przez cewkę moczową w ramach operacji urologicznej, więc wykonanie profilu ciśnienia w cewce moczowej nie powinno znacząco zwiększyć ich dyskomfortu ani ryzyka. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane za pomocą wziewnego środka znieczulającego. Lekki poziom znieczulenia ogólnego będzie wtedy utrzymywany przy użyciu tego samego środka do inhalacji. Pozwoli to uniknąć podawania dożylnych środków znieczulających, które mogą wpływać na wartości UPP. Nie wykazano, aby lekkie znieczulenie ogólne wziewne wpływało na pomiary UPP. Po wykonaniu pomiaru UPP, który ma zająć mniej niż pięć minut, znieczulenie ogólne zostanie zmienione na poziom wystarczający do planowanego zabiegu urologicznego.

Nadreaktywny zwieracz Chorzy ci zgłaszali się do poradni pęcherza moczowego z problemami wynikającymi z nieprawidłowej czynności zwieraczy. Oczekuje się, że te dzieci będą miały zwieracze o wysokim napięciu. Mogą mieć różne diagnozy, które obejmują nierelaksujący się zwieracz o wysokim napięciu, zespół Fowlera i dysfunkcyjne oddawanie moczu. Często będą mieli objawy mikcji, takie jak wahanie, wysiłek, słaby strumień lub uczucie niepełnego opróżnienia. Być może występuje zaskakująco wysoka częstość występowania objawów spichrzania, takich jak częste parcia naglące i nietrzymanie moczu.

Diagnoza dysfunkcjonalnego oddawania moczu zostanie postawiona na podstawie mikcji EMG miednicy na podstawie reprezentatywnych co najmniej dwóch reprezentatywnych mikcji.

Rekrutowane dzieci będą wymagały badania urodynamicznego VCMG w ramach opieki klinicznej. Pacjenci, którzy zostaną zrekrutowani do tej części badania, zostaną dodatkowo poddani pomiarowi profilu ciśnienia w cewce moczowej tego samego dnia, co ich VCMG.

VCMG wymaga wprowadzenia cewnika do cewki moczowej i doodbytniczej. Jest to procedura inwazyjna. W małej grupie dzieci jest to proste; te dzieci regularnie wykonują okresowe cewnikowanie w celu opróżnienia pęcherza moczowego i dlatego są przyzwyczajone do przepuszczania cewnika. Jednak w większości przypadków cewnik cewki moczowej może być niepokojący, dlatego na oddziale badaczy wprowadzenie cewnika do urodynamiki odbywa się w znieczuleniu ogólnym dla osób poniżej siedmiu lat lub z sedacją wziewną (Entonox) dla osób powyżej siódmego roku życia lata.

Osoby biorące udział w tej części badania zostaną poddane zabiegowi VCMG. Pomiar UPP zostanie wykonany bezpośrednio przed wprowadzeniem cewnika do pęcherza moczowego. Jeśli do wprowadzenia cewnika wymagana jest sedacja lub znieczulenie, zostaną one podane, żel lignokainowy zostanie nałożony na cewkę moczową (standard dla wprowadzenia cewnika przed VCMG), wykonany zostanie pomiar UPP, a następnie cewniki zostaną wprowadzone do badania urodynamicznego.

Niedoczynność zwieracza Niedoczynność zwieracza skutkuje objawem wysiłkowego nietrzymania moczu. U dzieci najczęstszą przyczyną osłabienia zwieracza cewki moczowej jest choroba neurologiczna powodująca pęcherz neuropatyczny. Te stany neurologiczne obejmują dzieci z rozszczepem kręgosłupa (np. przepuklina oponowo-rdzeniowa lub zamknięta dysrafia kręgosłupa). Na oddziale badaczy dzieci z pęcherzem neuropatycznym są często leczone za pomocą przerywanego cewnikowania w celu opróżnienia pęcherza i podawania leków antymuskarynowych w celu zmniejszenia ciśnienia spichrzowego w pęcherzu; przechodzą coroczną obserwację pęcherza za pomocą wideocystometrii urodynamicznej. Znają cewniki i VCMG.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest nietypowym objawem u dzieci. W jednostce śledczej dzieci te są często badane za pomocą VCMG.

Pacjenci rekrutowani do tej grupy będą wykazywać objawy wysiłkowego nietrzymania moczu lub pęcherza neuropatycznego związanego z objawami nietrzymania moczu.

Osoby biorące udział w tej części badania zostaną poddane zabiegowi VCMG. Pomiar UPP zostanie wykonany bezpośrednio przed wprowadzeniem cewnika do pęcherza moczowego. Jeśli do wprowadzenia cewnika wymagana jest sedacja lub znieczulenie, zostaną one podane, żel lignokainowy zostanie nałożony na cewkę moczową (standard dla wprowadzenia cewnika przed VCMG), wykonany zostanie pomiar UPP, a następnie cewniki zostaną wprowadzone do badania urodynamicznego.

UPP tych pacjentów zostaną włączone do analizy, jeśli ich późniejsze badania urodynamiczne wykażą wysiłkowe nietrzymanie moczu lub ciągłe nietrzymanie moczu przy braku jednoczesnej nadreaktywności wypieracza

Hipoteza:

Wartości i charakterystyka MUCP podczas pomiaru UPP zostaną porównane między trzema grupami w celu określenia, czy grupy można rozróżnić na podstawie tych wyników. Hipoteza jest taka, że ​​istnieją wartości odcięcia dla MUCP, które mogą odróżnić normalne kontrole od tych z nadaktywnymi zwieraczami, a także z tymi z niedoczynnymi zwieraczami.