Tapauskontrollitutkimus virtsaputken paineprofiilin mittauksen käytön tutkimiseksi lapsilla

Perustelut Lasten virtsarakon ongelmat ovat yleisiä, mikä johtaa inkontinenssiin ja sosiaaliseen ahdistukseen.

Virtsarakko suorittaa kaksi tehtävää: varastointi ja tyhjennys. Siinä on kaksi komponenttia, jotka toimivat synkronisesti toistensa kanssa ja mahdollistavat sen saavuttamisen: detrusorin ja sulkijalihaksen kompleksi. Detrusor on rakon seinämän lihas. Sulkijalihaskompleksi on ryhmä lihaksia, jotka vaikuttavat virtsaputkeen, joka on virtsarakon ulostuloaukko. Säilytyksen aikana detrusorlihas rentoutuu, kun sulkijalihaskompleksi on suljettu. Virtsarakon tyhjentymisen aikana detrusorlihas supistuu sulkijalihaksen rentoutuessa. Jommankumman komponentin epänormaali toiminta johtaa epänormaaliin virtsarakon toimintaan, mukaan lukien alempien virtsateiden oireet (mukaan lukien toistuva pakko, inkontinenssi, vaikeudet tyhjentää) ja vaaraa munuaisille. Erityisesti sulkijalihaksen poikkeavuus johtaa joko inkontinenssiin varastoinnin aikana tai obstruktiivisiin ongelmiin tyhjennysvaiheessa.

Lapsilla virtsarakon diagnoosin määrittämistä auttaa virtsarakon toimintatesti. Suurimmalla osalla lapsista tämä voidaan tehdä ei-invasiivisilla arvioinneilla, joihin kuuluvat virtsarakon päiväkirja, virtausnopeudet, virtauskuvioiden jäännöstilavuuden mittaukset ja elektromyogrammi (EMG) ihoelektrodeja käyttäen. Kuitenkin joillakin lapsilla ei-invasiivinen testaus ei pysty antamaan tarpeeksi tietoa, joten videokystometria (VCMG) tai urodynamiikka suoritetaan. Nämä ovat invasiivisempia testejä. Katetrit työnnetään rakkoon ja vatsaan (yleensä peräsuoleen) mittaamaan detrusorin aiheuttamia paineita. Virtausnopeus mitataan tyhjennyksen aikana. Tämän yhdistäminen röntgenfluoroskopiaan antaa lisää anatomisia tietoja. VCMG tarjoaa suoraa tietoa detrusorista. Lasten standardi VCMG ei tällä hetkellä anna suoraa tietoa sulkijalihaksen sävystä. Tietoa sulkijalihaksen toiminnasta saadaan epäsuorasti mittaamalla paineet vuodon aikana tai tyhjennyksen aikana virtauksen, paineen ja röntgenkuvauksen perusteella.

Tutkijat uskovat, että on tarpeen kehittää suora diagnostinen testi sulkijalihaksen toiminnalle lapsille. Tutkijoilla on käytäntö, jossa lapsilla nähdään sekä sulkijalihaksen vajaatoimintaa että yliaktiivisuutta. Sulkijalihaksen alitoimintaa havaitaan yleisimmin lapsilla, joilla on epänormaali virtsarakon toiminta neurologisen sairauden (neuropaattisen virtsarakon) seurauksena. Sulkijalihaksen epäpätevyyttä voi olla vaikea hoitaa lapsilla. Diagnostinen testi, joka voi määrittää tilan paremmin, voi mahdollistaa paremmin kohdennettuja hoitoja. Sulkijalihaksen ylitoiminta johtaa huonosti tyhjentyvään rakkoon. Virtsarakon huono tyhjennys voi kuitenkin johtua myös detrusorin vajaatoiminnasta. Potilailla, joilla virtsarakon tyhjeneminen on epätäydellistä, voi olla vaikeaa erottaa, johtuuko tila aliaktiivisesta detrusorista vai yliaktiivisesta sulkijalihaksesta (esim. dysfunktionaaliset tyhjennys tai korkeasävyiset, ei-rentouttavat sulkijalihaksen tyyppiset tilat). Ero on tärkeä, koska nämä kaksi ehtoa vaativat hyvin erilaisia ​​hoitoja.

On olemassa sulkijalihaksen toiminnan testejä:

• Vatsan vuotopistepaine (ALPP). Tämä suoritetaan VCMG:n aikana. Se on alin virtsarakossa mitattu paine, jolla vuotoa tapahtuu sarjan yhä voimakkaampia Valsalva-liikkeitä tai yskää. Se riippuu esiintyvästä inkontinenssista. Se on sulkijalihaksen toiminnan epäsuora testi; virtsarakon paine tarkalla vuotohetkellä mittaa sulkijalihaksen sävyn. Joskus voi olla vaikea saada lapsia suorittamaan tämä testi.
• Retrogradinen vuotopistepaine (RLPP). Tämä on miesten sulkijalihaksen heikkouden testi. Katetri työnnetään miehen virtsaputkeen ja röntgenkontrasti ruiskutetaan. RLPP on pienin paine, joka tarvitaan kontrastin voittamiseksi sulkijalihaksesta ja virtsarakkoon. Testi vaatii riittävän pitkän virtsaputken, joten sitä voidaan käyttää käytännössä vain miehillä.
• Elektromyogrammi (EMG). Elektrodeilla voidaan mitata sähköistä aktiivisuutta. Lapsilla käytetään ihoelektrodeja; tämä vaikeuttaa lantionpohjan ja sulkijalihaksen toiminnan erottamista toisistaan. Invasiivisia neulaelektrodeja voidaan käyttää kohdistamaan erityisesti sulkijalihakseen, mutta tämä on hankalaa, invasiivista ja sitä tarjotaan hyvin harvoissa yksiköissä. EMG tarjoaa laadullista tietoa siitä, onko kirjattujen lihasten yliaktiivisuutta.
• Videosytometogrammi (VCMG). Edellä kuvattu tämä voi antaa arvion yliaktiivisen sulkijalihaksen esiintymisestä tyhjentymisen aikana perustuen arvioon ja arvioon painevirtauksesta ja röntgensäteestä virtsaamisen aikana.
• Virtsaputken paineprofiili (UPP). Painetta rekisteröivät katetrit johdetaan sulkijalihaksen läpi, jotta voidaan mitata suoraan sulkijalihaksen kohdistama paine. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää sekä yliaktiivisen että aliaktiivisen sulkijalihaksen toiminnan tunnistamiseen. UPP-tekniikkaa käytetään maksimaalisen virtsaputken sulkemispaineen (MUCP) johtamiseen. Tämä on suurin ero virtsaputken paineen ja rakonsisäisen paineen välillä.

Virtsaputken paineprofiilin mittaus on erittäin lupaava diagnostisena testinä. Se on validoitu aikuisilla sulkijalihaksen heikkouden sekä korkean sävyisen, ei-rentouttavan sulkijalihaksen häiriöiden diagnosointiin. Testi on helppo suorittaa. Sen käyttöä on aiemmin kuvattu lapsille; tässä varhaisessa kuvauksessa sen ei havaittu auttavan diagnosoimaan virtsarakon ulostulotukoksia. Yksi UPP:n lupaavista tiloista on kuitenkin korkeasävyinen ei-rentouttava sulkijalihas, jota kuvailtiin kliiniseksi kokonaisuudeksi vasta myöhemmin. UPP:tä ei kuitenkaan ole validoitu lapsilla.

Tutkijat ehdottavat tutkimusta UPP:n käytön selvittämiseksi lapsilla. Oletuksena on, että UPP:llä on arvoja ja ominaisuuksia, jotka voivat erottaa kontrollipotilaat niistä, joilla on joko sulkijalihaksen vajaatoimintaa tai yliaktiivisuutta.

Tutkijat mittaavat MUCP:n kolmessa potilasryhmässä ja vertaavat arvoja. Näistä kolmesta ryhmästä keskustellaan tarkemmin:

Säätimet. Näillä potilailla ei ole tunnettua virtsarakon sairautta. Tätä kysytään rekrytointia edeltävissä tarkastuksissa. Potilaat täyttävät validoidun kyselylomakkeen – DVSS-järjestelmän (Dysfunctional Voiding Scoring System). Normaali pistemäärä, eli alle 6 tytöillä ja alle 9 pojilla, osoittaa, että lapsella ei ole merkittäviä virtsaamisoireita.

UPP:n mittaus on invasiivinen, ja se vaatii hienon katetrin kuljettamisen virtsaputken läpi; sen suorittaminen muuten hyvässä lapsessa aiheuttaa vaikeuksia. Siksi UPP-arvot mitataan yleisanestesiassa lapsilla, jotka tarvitsevat yleisanestesiaa muihin urologisiin sairauksiin, kuten munuaiskiviin. Tällaisella lapsella on paljon suurempia instrumentteja, jotka kulkevat virtsaputken läpi osana urologista leikkaustaan, joten virtsaputken paineprofiilin suorittamisen ei pitäisi lisätä merkittävästi heidän epämukavuuttaan tai riskiään. Yleisanestesia indusoidaan inhalaatiopuudutusaineella. Sitten ylläpidetään yleisanestesian kevyt taso samalla inhalaatioaineella. Näin vältetään suonensisäisten anestesia-aineiden antaminen, jotka voivat vaikuttaa UPP-arvoihin. Kevyen inhaloitavan yleisanestesian ei ole osoitettu vaikuttavan UPP-mittauksiin. Kun UPP-mittaus on suoritettu, jonka odotetaan kestävän alle viisi minuuttia, yleisanestesia muutetaan suunnitellulle urologiselle toimenpiteelle riittävälle tasolle.

Yliaktiivinen sulkijalihas Nämä potilaat ovat tulleet virtsarakon huoltoon ongelmilla, jotka johtuvat sulkijalihaksen poikkeavuudesta. Näillä lapsilla odotetaan olevan korkeaääninen sulkijalihakset. Heillä voi olla erilaisia ​​​​diagnooseja, joihin kuuluvat korkea sävyinen ei-rentouttava sulkijalihas, Fowlerin oireyhtymä ja häiriötön tyhjennys. Heillä on yleensä tyhjennysoireita, kuten epäröintiä, rasitusta, huonoa virtausta tai epätäydellisen tyhjentymisen tunne. Säilytysoireita, kuten kiireellisyyttä ja inkontinenssia, on ehkä yllättävän paljon.

Yksityiskohtainen kuvaus: Perustelut Lasten virtsarakon ongelmat ovat yleisiä, mikä johtaa inkontinenssiin ja sosiaaliseen ahdistukseen.

Virtsarakko suorittaa kaksi tehtävää: varastointi ja tyhjennys. Siinä on kaksi komponenttia, jotka toimivat synkronisesti toistensa kanssa ja mahdollistavat sen saavuttamisen: detrusorin ja sulkijalihaksen kompleksi. Detrusor on rakon seinämän lihas. Sulkijalihaskompleksi on ryhmä lihaksia, jotka vaikuttavat virtsaputkeen, joka on virtsarakon ulostuloaukko. Säilytyksen aikana detrusorlihas rentoutuu, kun sulkijalihaskompleksi on suljettu. Virtsarakon tyhjentymisen aikana detrusorlihas supistuu sulkijalihaksen rentoutuessa. Jommankumman komponentin epänormaali toiminta johtaa epänormaaliin virtsarakon toimintaan, mukaan lukien alempien virtsateiden oireet (mukaan lukien toistuva pakko, inkontinenssi, vaikeudet tyhjentää) ja vaaraa munuaisille. Erityisesti sulkijalihaksen poikkeavuus johtaa joko inkontinenssiin varastoinnin aikana tai obstruktiivisiin ongelmiin tyhjennysvaiheessa.

Lapsilla virtsarakon diagnoosin määrittämistä auttaa virtsarakon toimintatesti. Suurimmalla osalla lapsista tämä voidaan tehdä ei-invasiivisilla arvioinneilla, joihin kuuluvat virtsarakon päiväkirja, virtausnopeudet, virtauskuvioiden jäännöstilavuuden mittaukset ja elektromyogrammi (EMG) ihoelektrodeja käyttäen. Kuitenkin joillakin lapsilla ei-invasiivinen testaus ei pysty antamaan tarpeeksi tietoa, joten videokystometria (VCMG) tai urodynamiikka suoritetaan. Nämä ovat invasiivisempia testejä. Katetrit työnnetään rakkoon ja vatsaan (yleensä peräsuoleen) mittaamaan detrusorin aiheuttamia paineita. Virtausnopeus mitataan tyhjennyksen aikana. Tämän yhdistäminen röntgenfluoroskopiaan antaa lisää anatomisia tietoja. VCMG tarjoaa suoraa tietoa detrusorista. Lasten standardi VCMG ei tällä hetkellä anna suoraa tietoa sulkijalihaksen sävystä. Tietoa sulkijalihaksen toiminnasta saadaan epäsuorasti mittaamalla paineet vuodon aikana tai tyhjennyksen aikana virtauksen, paineen ja röntgenkuvauksen perusteella.

Tutkijat uskovat, että on tarpeen kehittää suora diagnostinen testi sulkijalihaksen toiminnalle lapsille. Tutkijoilla on käytäntö, jossa lapsilla nähdään sekä sulkijalihaksen vajaatoimintaa että yliaktiivisuutta. Sulkijalihaksen alitoimintaa havaitaan yleisimmin lapsilla, joilla on epänormaali virtsarakon toiminta neurologisen sairauden (neuropaattisen virtsarakon) seurauksena. Sulkijalihaksen epäpätevyyttä voi olla vaikea hoitaa lapsilla. Diagnostinen testi, joka voi määrittää tilan paremmin, voi mahdollistaa paremmin kohdennettuja hoitoja. Sulkijalihaksen ylitoiminta johtaa huonosti tyhjentyvään rakkoon. Virtsarakon huono tyhjennys voi kuitenkin johtua myös detrusorin vajaatoiminnasta. Potilailla, joilla virtsarakon tyhjeneminen on epätäydellistä, voi olla vaikeaa erottaa, johtuuko tila aliaktiivisesta detrusorista vai yliaktiivisesta sulkijalihaksesta (esim. dysfunktionaaliset tyhjennys tai korkeasävyiset, ei-rentouttavat sulkijalihaksen tyyppiset tilat). Ero on tärkeä, koska nämä kaksi ehtoa vaativat hyvin erilaisia ​​hoitoja.

On olemassa sulkijalihaksen toiminnan testejä:

• Vatsan vuotopistepaine (ALPP). Tämä suoritetaan VCMG:n aikana. Se on alin virtsarakossa mitattu paine, jolla vuotoa tapahtuu sarjan yhä voimakkaampia Valsalva-liikkeitä tai yskää. Se riippuu esiintyvästä inkontinenssista. Se on sulkijalihaksen toiminnan epäsuora testi; virtsarakon paine tarkalla vuotohetkellä mittaa sulkijalihaksen sävyn. Joskus voi olla vaikea saada lapsia suorittamaan tämä testi.
• Retrogradinen vuotopistepaine (RLPP). Tämä on miesten sulkijalihaksen heikkouden testi. Katetri työnnetään miehen virtsaputkeen ja röntgenkontrasti ruiskutetaan. RLPP on pienin paine, joka tarvitaan kontrastin voittamiseksi sulkijalihaksesta ja virtsarakkoon. Testi vaatii riittävän pitkän virtsaputken, joten sitä voidaan käyttää käytännössä vain miehillä.
• Elektromyogrammi (EMG). Elektrodeilla voidaan mitata sähköistä aktiivisuutta. Lapsilla käytetään ihoelektrodeja; tämä vaikeuttaa lantionpohjan ja sulkijalihaksen toiminnan erottamista toisistaan. Invasiivisia neulaelektrodeja voidaan käyttää kohdistamaan erityisesti sulkijalihakseen, mutta tämä on hankalaa, invasiivista ja sitä tarjotaan hyvin harvoissa yksiköissä. EMG tarjoaa laadullista tietoa siitä, onko kirjattujen lihasten yliaktiivisuutta.
• Videosytometogrammi (VCMG). Edellä kuvattu tämä voi antaa arvion yliaktiivisen sulkijalihaksen esiintymisestä tyhjentymisen aikana perustuen arvioon ja arvioon painevirtauksesta ja röntgensäteestä virtsaamisen aikana.
• Virtsaputken paineprofiili (UPP). Painetta rekisteröivät katetrit johdetaan sulkijalihaksen läpi, jotta voidaan mitata suoraan sulkijalihaksen kohdistama paine. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää sekä yliaktiivisen että aliaktiivisen sulkijalihaksen toiminnan tunnistamiseen. UPP-tekniikkaa käytetään maksimaalisen virtsaputken sulkemispaineen (MUCP) johtamiseen. Tämä on suurin ero virtsaputken paineen ja rakonsisäisen paineen välillä.

Virtsaputken paineprofiilin mittaus on erittäin lupaava diagnostisena testinä. Se on validoitu aikuisilla sulkijalihaksen heikkouden sekä korkean sävyisen, ei-rentouttavan sulkijalihaksen häiriöiden diagnosointiin. Testi on helppo suorittaa. Sen käyttöä on aiemmin kuvattu lapsille; tässä varhaisessa kuvauksessa sen ei havaittu auttavan diagnosoimaan virtsarakon ulostulotukoksia. Yksi UPP:n lupaavista tiloista on kuitenkin korkeasävyinen ei-rentouttava sulkijalihas, jota kuvailtiin kliiniseksi kokonaisuudeksi vasta myöhemmin. UPP:tä ei kuitenkaan ole validoitu lapsilla.

Tutkijat ehdottavat tutkimusta UPP:n käytön selvittämiseksi lapsilla. Oletuksena on, että UPP:llä on arvoja ja ominaisuuksia, jotka voivat erottaa kontrollipotilaat niistä, joilla on joko sulkijalihaksen vajaatoimintaa tai yliaktiivisuutta.

Tutkijat mittaavat MUCP:n kolmessa potilasryhmässä ja vertaavat arvoja. Näistä kolmesta ryhmästä keskustellaan tarkemmin:

Säätimet. Näillä potilailla ei ole tunnettua virtsarakon sairautta. Tätä kysytään rekrytointia edeltävissä tarkastuksissa. Potilaat täyttävät validoidun kyselylomakkeen – DVSS-järjestelmän (Dysfunctional Voiding Scoring System). Normaali pistemäärä, eli alle 6 tytöillä ja alle 9 pojilla, osoittaa, että lapsella ei ole merkittäviä virtsaamisoireita.

UPP:n mittaus on invasiivinen, ja se vaatii hienon katetrin kuljettamisen virtsaputken läpi; sen suorittaminen muuten hyvässä lapsessa aiheuttaa vaikeuksia. Siksi UPP-arvot mitataan yleisanestesiassa lapsilla, jotka tarvitsevat yleisanestesiaa muihin urologisiin sairauksiin, kuten munuaiskiviin. Tällaisella lapsella on paljon suurempia instrumentteja, jotka kulkevat virtsaputken läpi osana urologista leikkaustaan, joten virtsaputken paineprofiilin suorittamisen ei pitäisi lisätä merkittävästi heidän epämukavuuttaan tai riskiään. Yleisanestesia indusoidaan inhalaatiopuudutusaineella. Sitten ylläpidetään yleisanestesian kevyt taso samalla inhalaatioaineella. Näin vältetään suonensisäisten anestesia-aineiden antaminen, jotka voivat vaikuttaa UPP-arvoihin. Kevyen inhaloitavan yleisanestesian ei ole osoitettu vaikuttavan UPP-mittauksiin. Kun UPP-mittaus on suoritettu, jonka odotetaan kestävän alle viisi minuuttia, yleisanestesia muutetaan suunnitellulle urologiselle toimenpiteelle riittävälle tasolle.

Yliaktiivinen sulkijalihas Nämä potilaat ovat tulleet virtsarakon huoltoon ongelmilla, jotka johtuvat sulkijalihaksen poikkeavuudesta. Näillä lapsilla odotetaan olevan korkeaääninen sulkijalihakset. Heillä voi olla erilaisia ​​​​diagnooseja, joihin kuuluvat korkea sävyinen ei-rentouttava sulkijalihas, Fowlerin oireyhtymä ja häiriötön tyhjennys. Heillä on yleensä tyhjennysoireita, kuten epäröintiä, rasitusta, huonoa virtausta tai epätäydellisen tyhjentymisen tunne. Säilytysoireita, kuten kiireellisyyttä ja inkontinenssia, on ehkä yllättävän paljon.

Epätoimisen tyhjennysdiagnoosi on tehty tyhjentävien lantion EMG:iden perusteella, jotka perustuvat vähintään kahteen edustavaan tyhjennykseen.

Rekrytoitavat lapset tarvitsevat VCMG-urodynamiikkaa osana kliinistä hoitoa. Potilaille, jotka on värvätty tähän tutkimuksen osaan, suoritetaan lisäksi virtsaputken paineprofiilimittaus samana päivänä kuin heidän VCMG:nsä.

VCMG vaatii virtsaputken ja peräsuolen katetrien asettamisen. Tämä on invasiivinen toimenpide. Pienessä lapsiryhmässä tämä on yksinkertaista; Nämä lapset suorittavat katetrointia säännöllisesti tyhjentääkseen rakkonsa, joten he ovat tottuneet katetrin läpiviemiseen. Suurimmalla osalla virtsaputken katetrin ohittaminen voi kuitenkin olla ahdistavaa, joten tutkijoiden yksikössä katetrin asettaminen urodynamiikkaa varten tehdään joko yleisanestesiassa alle 7-vuotiaille tai inhalaatiosedaatiolla (Entonox) yli 7-vuotiaille. vuotta.

Koehenkilöille, jotka osallistuvat tähän tutkimuksen osaan, suoritetaan VCMG. UPP-mittaus tehdään välittömästi ennen virtsarakon katetrin asettamista. Jos katetrin asettaminen edellyttää sedaatiota tai anestesiaa, tämä on annettu, virtsaputkeen laitetaan lignokaiinigeeliä (standardi katetrin asettamiseen ennen VCMG:tä), tehdään UPP-mittaus ja sitten katetrit asetetaan urodynamiikkaa varten.

Aliaktiivinen sulkijalihas Aliaktiivinen sulkijalihas aiheuttaa stressiinkontinenssin oireen. Lapsilla yleisin syy virtsaputken sulkijalihaksen heikkouteen on neuropaattista virtsarakkoa aiheuttava neurologinen sairaus. Näihin neurologisiin sairauksiin kuuluvat lapset, joilla on spina bifida (esim. myelomeningokele tai suljettu selkärangan dysrafismi). Tutkijayksikössä neuropaattista virtsarakkoa sairastavia lapsia hoidetaan usein katetroinnilla jaksottaisella katetroinnilla virtsarakon tyhjentämiseksi ja antimuskariinilääkkeillä virtsarakon varastoinnin paineiden vähentämiseksi; he käyvät läpi vuosittain virtsarakon valvonnan videokystometrisen urodynamiikan avulla. He tuntevat katetrit ja VCMG:n.

Stressinkontinenssi on epätavallinen oire lapsilla. Tutkijoiden yksikössä näitä lapsia tutkitaan usein VCMG:llä.

Tähän käsivarteen värvätyillä koehenkilöillä on joko stressiinkontinenssin oireita tai virtsankarkailun oireisiin liittyvä neuropaattinen rakko.

Koehenkilöille, jotka osallistuvat tähän tutkimuksen osaan, suoritetaan VCMG. UPP-mittaus tehdään välittömästi ennen virtsarakon katetrin asettamista. Jos katetrin asettaminen edellyttää sedaatiota tai anestesiaa, tämä on annettu, virtsaputkeen laitetaan lignokaiinigeeliä (standardi katetrin asettamiseen ennen VCMG:tä), tehdään UPP-mittaus ja sitten katetrit asetetaan urodynamiikkaa varten.

Näiden potilaiden UPP:t otetaan mukaan analysoitavaksi, jos heidän myöhemmät urodynamiikkansa osoittavat joko stressiinkontinenssia tai jatkuvaa inkontinenssia ilman samanaikaista detrusorin yliaktiivisuutta

Hypoteesi:

MUCP:n arvoja ja ominaisuuksia UPP-mittauksen aikana verrataan kolmen ryhmän välillä sen selvittämiseksi, voidaanko ryhmät erottaa näiden tulosten perusteella. Oletuksena on, että MUCP:lle on raja-arvot, jotka voivat erottaa normaalit kontrollit niistä, joilla on yliaktiivinen sulkijalihas, ja myös niistä, joilla on aliaktiivinen sulkijalihas.