Estudio de casos y controles para investigar el uso de la medición del perfil de presión uretral en niños

Justificación Los problemas de la vejiga en los niños son comunes y provocan incontinencia y malestar social.

La vejiga realiza dos funciones: almacenamiento y vaciado. Tiene dos componentes que actúan sincrónicamente entre sí y le permiten lograrlo: el detrusor y el complejo esfinteriano. El detrusor es el músculo en la pared de la vejiga. El complejo del esfínter es un grupo de músculos que actúan sobre la uretra, que es la salida de la vejiga. Durante el almacenamiento, el músculo detrusor se relaja mientras que el complejo del esfínter se cierra. Durante el vaciado de la vejiga, el músculo detrusor se contrae mientras que el esfínter se relaja. La función anormal de cualquiera de los componentes dará como resultado una función anormal de la vejiga, incluidos síntomas del tracto urinario inferior (que incluyen frecuencia de urgencia, incontinencia, dificultad para orinar) y peligro para los riñones. Específicamente, la anomalía del esfínter dará como resultado incontinencia durante el almacenamiento o problemas de obstrucción durante la micción.

El establecimiento de un diagnóstico de vejiga en los niños se ayuda mediante la realización de una prueba de función de la vejiga. En la mayoría de los niños, esto se puede hacer con evaluaciones no invasivas que incluyen un diario de la vejiga, tasas de flujo, patrones de flujo, mediciones de volumen residual y electromiograma (EMG) usando electrodos de piel. Sin embargo, en algunos niños, las pruebas no invasivas no pueden proporcionar suficiente información y, por lo tanto, se realizan videocistometría (VCMG) o urodinámica. Estas son pruebas más invasivas. Se insertan catéteres en la vejiga y el abdomen (generalmente el recto) para medir las presiones generadas por el detrusor. El caudal se mide durante el vaciado. La combinación de esto con la fluoroscopia de rayos X proporciona información anatómica adicional. VCMG proporciona información directa sobre el detrusor. Actualmente, la VCMG estándar en niños no proporciona información directa sobre el tono del esfínter. La información sobre la función del esfínter se proporciona indirectamente midiendo las presiones durante la fuga o durante la micción a partir del análisis del flujo, la presión y las imágenes de rayos X.

Los investigadores creen que existe la necesidad de desarrollar una prueba diagnóstica directa de la función del esfínter en los niños. Los investigadores tienen una práctica en la que se ven niños con hiperactividad y falta de actividad del esfínter. La hipoactividad del esfínter se observa con mayor frecuencia en niños con función anormal de la vejiga como resultado de una enfermedad neurológica (vejiga neuropática). La incompetencia del esfínter puede ser difícil de tratar en los niños. Una prueba de diagnóstico que puede definir mejor la condición puede permitir tratamientos mejor dirigidos. La hiperactividad del esfínter dará como resultado una vejiga que se vacíe mal. Sin embargo, el vaciado deficiente de la vejiga también puede deberse a la hipoactividad del detrusor. En pacientes con vaciamiento vesical incompleto, puede ser difícil distinguir si la afección se debe a un detrusor hipoactivo o un esfínter hiperactivo (p. micción disfuncional o condiciones de tipo esfínter que no relajan el tono alto). La distinción es importante porque las dos condiciones requieren tratamientos muy diferentes.

Hay pruebas de la función del esfínter:

• Presión de punto de fuga abdominal (ALPP). Esto se realiza durante VCMG. Es la presión más baja medida en la vejiga a la que se produce una fuga durante una serie de maniobras de Valsalva o tos cada vez más enérgicas. Depende de que ocurra la incontinencia. Es una prueba indirecta de la función del esfínter; la presión en la vejiga en el momento preciso de la fuga proporciona la medida del tono del esfínter. A veces puede ser difícil lograr que los niños realicen esta prueba.
• Presión de punto de fuga retrógrada (RLPP). Esta es una prueba de debilidad del esfínter realizada en hombres. Se inserta un catéter en la uretra masculina y se inyecta contraste de rayos X. La RLPP es la presión más baja requerida para que el contraste supere el esfínter y entre en la vejiga. La prueba requiere una longitud adecuada de la uretra y, por lo tanto, solo puede usarse prácticamente en hombres.
• Electromiograma (EMG). Los electrodos se pueden utilizar para medir la actividad eléctrica. En los niños se utilizan electrodos cutáneos; esto hace que sea difícil distinguir entre el suelo pélvico y la actividad del esfínter. Los electrodos de aguja invasivos se pueden usar para apuntar específicamente al esfínter, pero esto es engorroso, invasivo y se ofrece en muy pocas unidades. EMG proporciona información cualitativa sobre si hay hiperactividad de los músculos que se están registrando.
• Videocitometograma (VCMG). Descrito anteriormente, esto puede brindar una evaluación de la presencia de esfínter hiperactivo durante la micción en función de una evaluación y opinión del flujo de presión y la apariencia de rayos X durante la micción.
• Perfil de presión uretral (UPP). Los catéteres de registro de presión se pasan a través del esfínter para medir directamente la presión aplicada por el esfínter. Esta técnica se puede utilizar para identificar la actividad del esfínter tanto hiperactiva como hipoactiva. La técnica de UPP se utiliza para derivar la presión máxima de cierre uretral (MUCP). Esta es la diferencia máxima entre la presión uretral y la presión intravesical.

La medición del perfil de presión uretral es una gran promesa como prueba de diagnóstico. Ha sido validado en adultos para diagnosticar la debilidad del esfínter, así como el diagnóstico de trastornos del esfínter no relajantes de tono alto. La prueba es fácil de realizar. Previamente se ha descrito su uso en niños; en esta primera descripción se encontró que no era útil para diagnosticar la obstrucción de la salida de la vejiga. Sin embargo, una de las condiciones para las que la UPP se muestra prometedora es el esfínter no relajante de tono alto, que no se describió como una entidad clínica hasta un momento posterior. Sin embargo, UPP no ha sido validado en niños.

Los investigadores proponen un estudio para investigar el uso de UPP en niños. La hipótesis es que hay valores y características de la UPP que pueden distinguir a los pacientes de control de aquellos con hipoactividad del esfínter o hiperactividad del esfínter.

Los investigadores medirán la MUCP en tres grupos de pacientes y compararán los valores. Estos tres grupos serán discutidos con más detalle:

Control S. Estos pacientes no tendrán enfermedad vesical conocida. Esto se preguntará en los controles previos a la contratación. Los pacientes completarán un cuestionario validado: el Sistema de puntuación de evacuación disfuncional (DVSS). Una puntuación normal, es decir, menos de menos de 6 en niñas y menos de 9 en niños, indicará que el niño no tiene síntomas urinarios significativos.

La medición de UPP es invasiva y requiere pasar un catéter fino a través de la uretra; realizarlo en un niño por lo demás bien presenta dificultades. Por lo tanto, las UPP se medirán bajo anestesia general en niños que requieren anestesia general para otras afecciones urológicas, por ejemplo, cálculos renales. A ese niño se le pasarán instrumentos mucho más grandes a través de la uretra como parte de su cirugía de urología, por lo que realizar un perfil de presión uretral no debería aumentar significativamente su incomodidad o riesgo. La anestesia general se inducirá con un agente anestésico inhalatorio. Luego se mantendrá un nivel ligero de anestesia general con el mismo agente de inhalación. Esto evitará la administración de agentes anestésicos intravenosos que pueden afectar los valores de UPP. No se ha demostrado que una anestesia general por inhalación ligera afecte las mediciones de UPP. Después de que se haya realizado la medición UPP, que se espera que dure menos de cinco minutos, se cambiará la anestesia general a un nivel suficiente para el procedimiento urológico planificado.

Esfínter hiperactivo Estos pacientes se han presentado al servicio de vejiga con problemas debido a la anormalidad de la actividad del esfínter. Se espera que estos niños tengan esfínteres de tono alto. Pueden tener una variedad de diagnósticos que incluyen esfínter de tono alto que no se relaja, síndrome de Fowler y micción disfuncional. Por lo general, tendrán síntomas de vaciado, como vacilación, esfuerzo, flujo deficiente o sensación de vaciado incompleto. Existe, quizás, una incidencia sorprendentemente alta de síntomas de almacenamiento, como la urgencia de la frecuencia y la incontinencia.

Descripción detallada: Justificación Los problemas de la vejiga en los niños son comunes y provocan incontinencia y malestar social.

La vejiga realiza dos funciones: almacenamiento y vaciado. Tiene dos componentes que actúan sincrónicamente entre sí y le permiten lograrlo: el detrusor y el complejo esfinteriano. El detrusor es el músculo en la pared de la vejiga. El complejo del esfínter es un grupo de músculos que actúan sobre la uretra, que es la salida de la vejiga. Durante el almacenamiento, el músculo detrusor se relaja mientras que el complejo del esfínter se cierra. Durante el vaciado de la vejiga, el músculo detrusor se contrae mientras que el esfínter se relaja. La función anormal de cualquiera de los componentes dará como resultado una función anormal de la vejiga, incluidos síntomas del tracto urinario inferior (que incluyen frecuencia de urgencia, incontinencia, dificultad para orinar) y peligro para los riñones. Específicamente, la anomalía del esfínter dará como resultado incontinencia durante el almacenamiento o problemas de obstrucción durante la micción.

El establecimiento de un diagnóstico de vejiga en los niños se ayuda mediante la realización de una prueba de función de la vejiga. En la mayoría de los niños, esto se puede hacer con evaluaciones no invasivas que incluyen un diario de la vejiga, tasas de flujo, patrones de flujo, mediciones de volumen residual y electromiograma (EMG) usando electrodos de piel. Sin embargo, en algunos niños, las pruebas no invasivas no pueden proporcionar suficiente información y, por lo tanto, se realizan videocistometría (VCMG) o urodinámica. Estas son pruebas más invasivas. Se insertan catéteres en la vejiga y el abdomen (generalmente el recto) para medir las presiones generadas por el detrusor. El caudal se mide durante el vaciado. La combinación de esto con la fluoroscopia de rayos X proporciona información anatómica adicional. VCMG proporciona información directa sobre el detrusor. Actualmente, la VCMG estándar en niños no proporciona información directa sobre el tono del esfínter. La información sobre la función del esfínter se proporciona indirectamente midiendo las presiones durante la fuga o durante la micción a partir del análisis del flujo, la presión y las imágenes de rayos X.

Los investigadores creen que existe la necesidad de desarrollar una prueba diagnóstica directa de la función del esfínter en los niños. Los investigadores tienen una práctica en la que se ven niños con hiperactividad y falta de actividad del esfínter. La hipoactividad del esfínter se observa con mayor frecuencia en niños con función anormal de la vejiga como resultado de una enfermedad neurológica (vejiga neuropática). La incompetencia del esfínter puede ser difícil de tratar en los niños. Una prueba de diagnóstico que puede definir mejor la condición puede permitir tratamientos mejor dirigidos. La hiperactividad del esfínter dará como resultado una vejiga que se vacíe mal. Sin embargo, el vaciado deficiente de la vejiga también puede deberse a la hipoactividad del detrusor. En pacientes con vaciamiento vesical incompleto, puede ser difícil distinguir si la afección se debe a un detrusor hipoactivo o un esfínter hiperactivo (p. micción disfuncional o condiciones de tipo esfínter que no relajan el tono alto). La distinción es importante porque las dos condiciones requieren tratamientos muy diferentes.

Hay pruebas de la función del esfínter:

• Presión de punto de fuga abdominal (ALPP). Esto se realiza durante VCMG. Es la presión más baja medida en la vejiga a la que se produce una fuga durante una serie de maniobras de Valsalva o tos cada vez más enérgicas. Depende de que ocurra la incontinencia. Es una prueba indirecta de la función del esfínter; la presión en la vejiga en el momento preciso de la fuga proporciona la medida del tono del esfínter. A veces puede ser difícil lograr que los niños realicen esta prueba.
• Presión de punto de fuga retrógrada (RLPP). Esta es una prueba de debilidad del esfínter realizada en hombres. Se inserta un catéter en la uretra masculina y se inyecta contraste de rayos X. La RLPP es la presión más baja requerida para que el contraste supere el esfínter y entre en la vejiga. La prueba requiere una longitud adecuada de la uretra y, por lo tanto, solo puede usarse prácticamente en hombres.
• Electromiograma (EMG). Los electrodos se pueden utilizar para medir la actividad eléctrica. En los niños se utilizan electrodos cutáneos; esto hace que sea difícil distinguir entre el suelo pélvico y la actividad del esfínter. Los electrodos de aguja invasivos se pueden usar para apuntar específicamente al esfínter, pero esto es engorroso, invasivo y se ofrece en muy pocas unidades. EMG proporciona información cualitativa sobre si hay hiperactividad de los músculos que se están registrando.
• Videocitometograma (VCMG). Descrito anteriormente, esto puede brindar una evaluación de la presencia de esfínter hiperactivo durante la micción en función de una evaluación y opinión del flujo de presión y la apariencia de rayos X durante la micción.
• Perfil de presión uretral (UPP). Los catéteres de registro de presión se pasan a través del esfínter para medir directamente la presión aplicada por el esfínter. Esta técnica se puede utilizar para identificar la actividad del esfínter tanto hiperactiva como hipoactiva. La técnica de UPP se utiliza para derivar la presión máxima de cierre uretral (MUCP). Esta es la diferencia máxima entre la presión uretral y la presión intravesical.

La medición del perfil de presión uretral es una gran promesa como prueba de diagnóstico. Ha sido validado en adultos para diagnosticar la debilidad del esfínter, así como el diagnóstico de trastornos del esfínter no relajantes de tono alto. La prueba es fácil de realizar. Previamente se ha descrito su uso en niños; en esta primera descripción se encontró que no era útil para diagnosticar la obstrucción de la salida de la vejiga. Sin embargo, una de las condiciones para las que la UPP se muestra prometedora es el esfínter no relajante de tono alto, que no se describió como una entidad clínica hasta un momento posterior. Sin embargo, UPP no ha sido validado en niños.

Los investigadores proponen un estudio para investigar el uso de UPP en niños. La hipótesis es que hay valores y características de la UPP que pueden distinguir a los pacientes de control de aquellos con hipoactividad del esfínter o hiperactividad del esfínter.

Los investigadores medirán la MUCP en tres grupos de pacientes y compararán los valores. Estos tres grupos serán discutidos con más detalle:

Control S. Estos pacientes no tendrán enfermedad vesical conocida. Esto se preguntará en los controles previos a la contratación. Los pacientes completarán un cuestionario validado: el Sistema de puntuación de evacuación disfuncional (DVSS). Una puntuación normal, es decir, menos de menos de 6 en niñas y menos de 9 en niños, indicará que el niño no tiene síntomas urinarios significativos.

La medición de UPP es invasiva y requiere pasar un catéter fino a través de la uretra; realizarlo en un niño por lo demás bien presenta dificultades. Por lo tanto, las UPP se medirán bajo anestesia general en niños que requieren anestesia general para otras afecciones urológicas, por ejemplo, cálculos renales. A ese niño se le pasarán instrumentos mucho más grandes a través de la uretra como parte de su cirugía de urología, por lo que realizar un perfil de presión uretral no debería aumentar significativamente su incomodidad o riesgo. La anestesia general se inducirá con un agente anestésico inhalatorio. Luego se mantendrá un nivel ligero de anestesia general con el mismo agente de inhalación. Esto evitará la administración de agentes anestésicos intravenosos que pueden afectar los valores de UPP. No se ha demostrado que una anestesia general por inhalación ligera afecte las mediciones de UPP. Después de que se haya realizado la medición UPP, que se espera que dure menos de cinco minutos, se cambiará la anestesia general a un nivel suficiente para el procedimiento urológico planificado.

Esfínter hiperactivo Estos pacientes se han presentado al servicio de vejiga con problemas debido a la anormalidad de la actividad del esfínter. Se espera que estos niños tengan esfínteres de tono alto. Pueden tener una variedad de diagnósticos que incluyen esfínter de tono alto que no se relaja, síndrome de Fowler y micción disfuncional. Por lo general, tendrán síntomas de vaciado, como vacilación, esfuerzo, flujo deficiente o sensación de vaciado incompleto. Existe, quizás, una incidencia sorprendentemente alta de síntomas de almacenamiento, como la urgencia de la frecuencia y la incontinencia.

Se habrá realizado un diagnóstico de vaciado disfuncional basado en EMG pélvicos de vaciado basados ​​en al menos dos vaciados representativos.

Los niños que serán reclutados requerirán urodinámica VCMG como parte de su atención clínica. A los pacientes que son reclutados para este brazo del estudio, además se les realizará una medición del perfil de presión uretral el mismo día que su VCMG.

VCMG requiere la inserción de catéteres uretrales y rectales. Este es un procedimiento invasivo. En un pequeño grupo de niños esto es sencillo; estos niños realizan sondajes intermitentes con regularidad para vaciar la vejiga y, por lo tanto, están acostumbrados a que se les pase un catéter. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el paso de un catéter uretral puede resultar molesto, por lo que en la unidad de investigación, la inserción del catéter para urodinámica se realiza con anestesia general, para los menores de siete años, o con sedación inhalatoria (Entonox), para los mayores de siete años. años.

Los sujetos que participen en este brazo del estudio se someterán a VCMG. La medición de la UPP se realizará inmediatamente antes de la inserción de la sonda vesical. Si se requiere sedación o anestesia para la inserción del catéter, se administrará, se aplicará gel de lidocaína en la uretra (estándar para la inserción del catéter antes de la VCMG), se tomará una medida de UPP y luego se insertarán los catéteres para urodinámica.

Esfínter hipoactivo El esfínter hipoactivo produce el síntoma de incontinencia de esfuerzo. En los niños, la causa más común de debilidad del esfínter uretral es una enfermedad neurológica que causa vejiga neuropática. Estas condiciones neurológicas incluyen niños con espina bífida (p. mielomeningocele o disrafismo espinal cerrado). En la unidad de investigadores, los niños con vejiga neuropática se tratan con frecuencia con cateterismo intermitente para vaciar la vejiga y medicación antimuscarínica para reducir las presiones de almacenamiento de la vejiga; se someten a vigilancia anual de su vejiga con videocistometría urodinámica. Están familiarizados con los catéteres y VCMG.

La incontinencia de esfuerzo es un síntoma inusual en los niños. En la unidad de investigadores estos niños son frecuentemente investigados con VCMG.

Los sujetos reclutados para este brazo tendrán síntomas de incontinencia de esfuerzo o una vejiga neuropática asociada con síntomas de incontinencia urinaria.

Los sujetos que participen en este brazo del estudio se someterán a VCMG. La medición de la UPP se realizará inmediatamente antes de la inserción de la sonda vesical. Si se requiere sedación o anestesia para la inserción del catéter, se administrará, se aplicará gel de lidocaína en la uretra (estándar para la inserción del catéter antes de la VCMG), se tomará una medida de UPP y luego se insertarán los catéteres para urodinámica.

Las UPP de estos pacientes se incluirán para el análisis si su urodinámica posterior demuestra incontinencia de esfuerzo o incontinencia continua en ausencia de hiperactividad simultánea del detrusor.

Hipótesis:

Los valores y las características de MUCP durante la medición de UPP se compararán entre los tres grupos para identificar si los grupos se pueden distinguir en función de estos resultados. La hipótesis es que existen valores de corte para MUCP que pueden distinguir los controles normales de aquellos con esfínteres hiperactivos y también de aquellos con esfínteres hipoactivos.