Estudo de caso-controle para investigar o uso da medição do perfil de pressão uretral em crianças

Justificativa Problemas de bexiga em crianças são comuns, resultando em incontinência e sofrimento social.

A bexiga desempenha duas funções: armazenamento e esvaziamento. Possui dois componentes que atuam de forma sincronizada entre si e permitem isso: o detrusor e o complexo esfincteriano. O detrusor é o músculo da parede da bexiga. O complexo esfincteriano é um grupo de músculos que atuam na uretra, que é a saída da bexiga. Durante o armazenamento, o músculo detrusor está relaxado enquanto o complexo esfincteriano está fechado. Durante o esvaziamento da bexiga, o músculo detrusor se contrai enquanto o esfíncter relaxa. A função anormal de qualquer componente resultará em função anormal da bexiga, incluindo sintomas do trato urinário inferior (incluindo urgência, incontinência, dificuldade em urinar) e perigo para os rins. Especificamente, a anormalidade do esfíncter resultará em incontinência durante o armazenamento ou problemas obstrutivos durante a micção.

O estabelecimento de um diagnóstico de bexiga em crianças é auxiliado pela realização de um teste de função da bexiga. Na maioria das crianças, isso pode ser feito com avaliações não invasivas que incluem diário da bexiga, taxas de fluxo, medições de volume residual de padrões de fluxo e eletromiograma (EMG) usando eletrodos de pele. No entanto, em algumas crianças, os testes não invasivos não são capazes de fornecer informações suficientes e, portanto, a videocistometria (VCMG) ou urodinâmica é realizada. Estes são testes mais invasivos. Os cateteres são inseridos na bexiga e no abdome (geralmente no reto) para medir as pressões geradas pelo detrusor. A vazão é medida durante o esvaziamento. A combinação disso com a fluoroscopia de raios X fornece informações anatômicas adicionais. O VCMG fornece informações diretas sobre o detrusor. Atualmente, o VCMG padrão em crianças não fornece informações diretas sobre o tônus ​​do esfíncter. Informações sobre a função do esfíncter são fornecidas indiretamente pela medição das pressões durante o vazamento ou durante a micção a partir da análise do fluxo, pressão e imagem de raios-X.

Os investigadores acreditam que existe a necessidade de desenvolver um teste de diagnóstico direto da função do esfíncter em crianças. Os investigadores têm uma prática em que as crianças são vistas com hipoatividade e hiperatividade do esfíncter. A hipoatividade do esfíncter é mais comumente observada em crianças com função anormal da bexiga como resultado de doença neurológica (bexiga neuropática). A incompetência do esfíncter pode ser difícil de tratar em crianças. Um teste de diagnóstico que pode definir melhor a condição pode permitir tratamentos mais direcionados. A hiperatividade do esfíncter resultará em um esvaziamento deficiente da bexiga. No entanto, o esvaziamento deficiente da bexiga também pode resultar da hipoatividade do detrusor. Em pacientes com esvaziamento incompleto da bexiga, pode ser difícil distinguir se a condição é resultado de hipoatividade do detrusor ou hiperatividade do esfíncter (p. micção disfuncional ou condições do tipo esfíncter não relaxantes de alto tônus). A distinção é importante porque as duas condições requerem tratamentos muito diferentes.

Existem testes de função do esfíncter:

• Pressão do ponto de vazamento abdominal (ALPP). Isso é realizado durante o VCMG. É a pressão mais baixa medida na bexiga na qual o vazamento ocorre durante uma série de manobras de Valsalva cada vez mais fortes ou tosse. Depende da ocorrência de incontinência. É um teste indireto da função esfincteriana; a pressão na bexiga no momento exato do vazamento fornece a medida do tônus ​​do esfíncter. Às vezes pode ser difícil conseguir que as crianças façam esse teste.
• Pressão de ponto de vazamento retrógrada (RLPP). Este é um teste de fraqueza do esfíncter realizado em homens. Um cateter é inserido na uretra masculina e contraste de raios-x é injetado. A RLPP é a menor pressão necessária para que o contraste ultrapasse o esfíncter e entre na bexiga. O teste requer um comprimento adequado da uretra e, portanto, só pode ser usado praticamente em homens.
• Eletromiograma (EMG). Eletrodos podem ser usados ​​para medir a atividade elétrica. Em crianças são usados ​​eletrodos de pele; isso torna difícil distinguir entre a atividade do assoalho pélvico e do esfíncter. Eletrodos de agulha invasivos podem ser usados ​​para atingir especificamente o esfíncter, mas isso é complicado, invasivo e oferecido em poucas unidades. O EMG fornece informações qualitativas sobre se há hiperatividade dos músculos que estão sendo registrados.
• Videocitometograma (VCMG). Descrito acima, isso pode fornecer uma avaliação da presença de esfíncter hiperativo durante a micção com base em uma avaliação e opinião do fluxo de pressão e aparência de raio-x durante a micção.
• Perfil de pressão uretral (UPP). Cateteres de registro de pressão são passados ​​através do esfíncter para medir diretamente a pressão aplicada pelo esfíncter. Essa técnica pode ser usada para identificar a atividade esfincteriana hiperativa e hipoativa. A técnica de UPP é usada para derivar a pressão máxima de fechamento uretral (MUCP). Esta é a diferença máxima entre a pressão uretral e a pressão intravesical.

A medição do perfil de pressão uretral é uma grande promessa como teste de diagnóstico. Foi validado em adultos para diagnosticar a fraqueza do esfíncter, bem como diagnosticar distúrbios do esfíncter não relaxantes de alto tônus. O teste é fácil de realizar. Seu uso já foi descrito em crianças; nesta descrição inicial, descobriu-se que não era útil no diagnóstico de obstrução da saída da bexiga. No entanto, uma das condições para as quais a UPP se mostra promissora é o esfíncter não relaxante de alto tônus, que não foi descrito como uma entidade clínica até um momento posterior. No entanto, o UPP não foi validado em crianças.

Os pesquisadores propõem um estudo para investigar o uso de UPP em crianças. A hipótese é que existem valores e características do UPP que podem distinguir pacientes controle daqueles com hipoatividade esfincteriana e hiperatividade esfincteriana.

Os investigadores irão medir MUCP em três grupos de pacientes e comparar os valores. Esses três grupos serão discutidos com mais detalhes:

Controles. Esses pacientes não terão nenhuma doença conhecida da bexiga. Isso será solicitado nas verificações de pré-recrutamento. Os pacientes preencherão um questionário validado - o Disfunctional Voiding Scoring System (DVSS). Uma pontuação normal, ou seja, menos de 6 em meninas e menos de 9 em meninos, indicará que a criança não apresenta sintomas urinários significativos.

A medida da UPP é invasiva, exigindo a passagem de um cateter fino pela uretra; executá-lo em uma criança saudável apresenta dificuldades. Os UPPs serão, portanto, medidos sob anestesia geral em crianças que necessitam de anestesia geral para outras condições urológicas, por exemplo, cálculos renais. Essa criança terá instrumentos muito maiores passados ​​pela uretra como parte de sua cirurgia urológica, de modo que a realização de um perfil de pressão uretral não deve aumentar significativamente seu desconforto ou risco. A anestesia geral será induzida com um agente anestésico inalatório. Um leve nível de anestesia geral será então mantido com o mesmo agente de inalação. Isso evitará a administração de agentes anestésicos intravenosos que podem afetar os valores de UPP. Uma leve anestesia geral inalatória não demonstrou afetar as medições de UPP. Após a realização da medição de UPP, que deve levar menos de cinco minutos, a anestesia geral será alterada para um nível suficiente para o procedimento urológico planejado.

Esfíncter hiperativo Estes pacientes apresentaram-se ao serviço de bexiga com problemas devido à anormalidade da atividade do esfíncter. Espera-se que essas crianças tenham esfíncteres de tom alto. Eles podem ter variedades de diagnósticos que incluem esfíncter não relaxante de alto tônus, síndrome de Fowler e micção disfuncional. Eles geralmente apresentam sintomas de micção, como hesitação, esforço, fluxo fraco ou sensação de esvaziamento incompleto. Existe, talvez, uma incidência surpreendentemente alta de sintomas de armazenamento, como urgência e incontinência.

Descrição Detalhada: Justificativa Os problemas de bexiga em crianças são comuns, resultando em incontinência e sofrimento social.

A bexiga desempenha duas funções: armazenamento e esvaziamento. Possui dois componentes que atuam de forma sincronizada entre si e permitem isso: o detrusor e o complexo esfincteriano. O detrusor é o músculo da parede da bexiga. O complexo esfincteriano é um grupo de músculos que atuam na uretra, que é a saída da bexiga. Durante o armazenamento, o músculo detrusor está relaxado enquanto o complexo esfincteriano está fechado. Durante o esvaziamento da bexiga, o músculo detrusor se contrai enquanto o esfíncter relaxa. A função anormal de qualquer componente resultará em função anormal da bexiga, incluindo sintomas do trato urinário inferior (incluindo urgência, incontinência, dificuldade em urinar) e perigo para os rins. Especificamente, a anormalidade do esfíncter resultará em incontinência durante o armazenamento ou problemas obstrutivos durante a micção.

O estabelecimento de um diagnóstico de bexiga em crianças é auxiliado pela realização de um teste de função da bexiga. Na maioria das crianças, isso pode ser feito com avaliações não invasivas que incluem diário da bexiga, taxas de fluxo, medições de volume residual de padrões de fluxo e eletromiograma (EMG) usando eletrodos de pele. No entanto, em algumas crianças, os testes não invasivos não são capazes de fornecer informações suficientes e, portanto, a videocistometria (VCMG) ou urodinâmica é realizada. Estes são testes mais invasivos. Os cateteres são inseridos na bexiga e no abdome (geralmente no reto) para medir as pressões geradas pelo detrusor. A vazão é medida durante o esvaziamento. A combinação disso com a fluoroscopia de raios X fornece informações anatômicas adicionais. O VCMG fornece informações diretas sobre o detrusor. Atualmente, o VCMG padrão em crianças não fornece informações diretas sobre o tônus ​​do esfíncter. Informações sobre a função do esfíncter são fornecidas indiretamente pela medição das pressões durante o vazamento ou durante a micção a partir da análise do fluxo, pressão e imagem de raios-X.

Os investigadores acreditam que existe a necessidade de desenvolver um teste de diagnóstico direto da função do esfíncter em crianças. Os investigadores têm uma prática em que as crianças são vistas com hipoatividade e hiperatividade do esfíncter. A hipoatividade do esfíncter é mais comumente observada em crianças com função anormal da bexiga como resultado de doença neurológica (bexiga neuropática). A incompetência do esfíncter pode ser difícil de tratar em crianças. Um teste de diagnóstico que pode definir melhor a condição pode permitir tratamentos mais direcionados. A hiperatividade do esfíncter resultará em um esvaziamento deficiente da bexiga. No entanto, o esvaziamento deficiente da bexiga também pode resultar da hipoatividade do detrusor. Em pacientes com esvaziamento incompleto da bexiga, pode ser difícil distinguir se a condição é resultado de hipoatividade do detrusor ou hiperatividade do esfíncter (p. micção disfuncional ou condições do tipo esfíncter não relaxantes de alto tônus). A distinção é importante porque as duas condições requerem tratamentos muito diferentes.

Existem testes de função do esfíncter:

• Pressão do ponto de vazamento abdominal (ALPP). Isso é realizado durante o VCMG. É a pressão mais baixa medida na bexiga na qual o vazamento ocorre durante uma série de manobras de Valsalva cada vez mais fortes ou tosse. Depende da ocorrência de incontinência. É um teste indireto da função esfincteriana; a pressão na bexiga no momento exato do vazamento fornece a medida do tônus ​​do esfíncter. Às vezes pode ser difícil conseguir que as crianças façam esse teste.
• Pressão de ponto de vazamento retrógrada (RLPP). Este é um teste de fraqueza do esfíncter realizado em homens. Um cateter é inserido na uretra masculina e contraste de raios-x é injetado. A RLPP é a menor pressão necessária para que o contraste ultrapasse o esfíncter e entre na bexiga. O teste requer um comprimento adequado da uretra e, portanto, só pode ser usado praticamente em homens.
• Eletromiograma (EMG). Eletrodos podem ser usados ​​para medir a atividade elétrica. Em crianças são usados ​​eletrodos de pele; isso torna difícil distinguir entre a atividade do assoalho pélvico e do esfíncter. Eletrodos de agulha invasivos podem ser usados ​​para atingir especificamente o esfíncter, mas isso é complicado, invasivo e oferecido em poucas unidades. O EMG fornece informações qualitativas sobre se há hiperatividade dos músculos que estão sendo registrados.
• Videocitometograma (VCMG). Descrito acima, isso pode fornecer uma avaliação da presença de esfíncter hiperativo durante a micção com base em uma avaliação e opinião do fluxo de pressão e aparência de raio-x durante a micção.
• Perfil de pressão uretral (UPP). Cateteres de registro de pressão são passados ​​através do esfíncter para medir diretamente a pressão aplicada pelo esfíncter. Essa técnica pode ser usada para identificar a atividade esfincteriana hiperativa e hipoativa. A técnica de UPP é usada para derivar a pressão máxima de fechamento uretral (MUCP). Esta é a diferença máxima entre a pressão uretral e a pressão intravesical.

A medição do perfil de pressão uretral é uma grande promessa como teste de diagnóstico. Foi validado em adultos para diagnosticar a fraqueza do esfíncter, bem como diagnosticar distúrbios do esfíncter não relaxantes de alto tônus. O teste é fácil de realizar. Seu uso já foi descrito em crianças; nesta descrição inicial, descobriu-se que não era útil no diagnóstico de obstrução da saída da bexiga. No entanto, uma das condições para as quais a UPP se mostra promissora é o esfíncter não relaxante de alto tônus, que não foi descrito como uma entidade clínica até um momento posterior. No entanto, o UPP não foi validado em crianças.

Os pesquisadores propõem um estudo para investigar o uso de UPP em crianças. A hipótese é que existem valores e características do UPP que podem distinguir pacientes controle daqueles com hipoatividade esfincteriana e hiperatividade esfincteriana.

Os investigadores irão medir MUCP em três grupos de pacientes e comparar os valores. Esses três grupos serão discutidos com mais detalhes:

Controles. Esses pacientes não terão nenhuma doença conhecida da bexiga. Isso será solicitado nas verificações de pré-recrutamento. Os pacientes preencherão um questionário validado - o Disfunctional Voiding Scoring System (DVSS). Uma pontuação normal, ou seja, menos de 6 em meninas e menos de 9 em meninos, indicará que a criança não apresenta sintomas urinários significativos.

A medida da UPP é invasiva, exigindo a passagem de um cateter fino pela uretra; executá-lo em uma criança saudável apresenta dificuldades. Os UPPs serão, portanto, medidos sob anestesia geral em crianças que necessitam de anestesia geral para outras condições urológicas, por exemplo, cálculos renais. Essa criança terá instrumentos muito maiores passados ​​pela uretra como parte de sua cirurgia urológica, de modo que a realização de um perfil de pressão uretral não deve aumentar significativamente seu desconforto ou risco. A anestesia geral será induzida com um agente anestésico inalatório. Um leve nível de anestesia geral será então mantido com o mesmo agente de inalação. Isso evitará a administração de agentes anestésicos intravenosos que podem afetar os valores de UPP. Uma leve anestesia geral inalatória não demonstrou afetar as medições de UPP. Após a realização da medição de UPP, que deve levar menos de cinco minutos, a anestesia geral será alterada para um nível suficiente para o procedimento urológico planejado.

Esfíncter hiperativo Estes pacientes apresentaram-se ao serviço de bexiga com problemas devido à anormalidade da atividade do esfíncter. Espera-se que essas crianças tenham esfíncteres de tom alto. Eles podem ter variedades de diagnósticos que incluem esfíncter não relaxante de alto tônus, síndrome de Fowler e micção disfuncional. Eles geralmente apresentam sintomas de micção, como hesitação, esforço, fluxo fraco ou sensação de esvaziamento incompleto. Existe, talvez, uma incidência surpreendentemente alta de sintomas de armazenamento, como urgência e incontinência.

Um diagnóstico de micção disfuncional terá sido feito com base em EMGs pélvicos de micção com base em pelo menos duas micções representativas.

As crianças a serem recrutadas precisarão de urodinâmica VCMG como parte de seus cuidados clínicos. Além disso, os pacientes recrutados para este braço do estudo terão uma medição do perfil de pressão uretral realizada no mesmo dia do VCMG.

VCMG requer a inserção de cateteres uretrais e retais. Este é um procedimento invasivo. Em um pequeno grupo de crianças, isso é direto; essas crianças realizam cateterismo intermitente regularmente para esvaziar a bexiga e, portanto, estão acostumadas a passar um cateter. No entanto, na maioria das vezes, a passagem de um cateter uretral pode ser angustiante e, portanto, na unidade de investigação, a inserção do cateter para urodinâmica é feita sob anestesia geral, para menores de sete anos, ou com sedação inalatória (Entonox) para maiores de sete anos. anos.

Os indivíduos que participam deste braço do estudo serão submetidos a VCMG. A medição UPP será feita imediatamente antes da inserção do cateter vesical. Se for necessária sedação ou anestesia para a inserção do cateter, este será administrado, gel de lidocaína será aplicado na uretra (padrão para inserção do cateter antes do VCMG), uma medição de UPP feita e, em seguida, os cateteres inseridos para urodinâmica.

Esfíncter hipoativo O esfíncter hipoativo resulta no sintoma de incontinência de estresse. Em crianças, a causa mais comum de fraqueza do esfíncter uretral é a doença neurológica que causa bexiga neuropática. Essas condições neurológicas incluem crianças com espinha bífida (por exemplo, mielomeningocele ou disrafismo espinhal fechado). Na unidade dos investigadores, as crianças com bexiga neuropática são frequentemente tratadas com cateterismo intermitente para esvaziar a bexiga e medicação antimuscarínica para reduzir as pressões de armazenamento da bexiga; eles passam por vigilância anual de sua bexiga com urodinâmica por videocistometria. Eles estão familiarizados com cateteres e VCMG.

A incontinência de esforço é um sintoma incomum em crianças. Na unidade dos investigadores, essas crianças são freqüentemente investigadas com VCMG.

Os indivíduos recrutados para este braço terão sintomas de incontinência de estresse ou bexiga neuropática associada a sintomas de incontinência urinária.

Os indivíduos que participam deste braço do estudo serão submetidos a VCMG. A medição UPP será feita imediatamente antes da inserção do cateter vesical. Se for necessária sedação ou anestesia para a inserção do cateter, este será administrado, gel de lidocaína será aplicado na uretra (padrão para inserção do cateter antes do VCMG), uma medição de UPP feita e, em seguida, os cateteres inseridos para urodinâmica.

As UPPs desses pacientes serão incluídas para análise se sua urodinâmica subsequente demonstrar incontinência de esforço ou incontinência contínua na ausência de hiperatividade detrusora simultânea

Hipótese:

Valores e características de MUCP durante a medição de UPP serão comparados entre os três grupos para identificar se os grupos podem ser distinguidos com base nesses resultados. A hipótese é que existem valores de corte para MUCP que podem distinguir controles normais daqueles com esfíncter hiperativo e também daqueles com esfíncteres hipoativos.