Étude cas-témoins pour étudier l'utilisation de la mesure du profil de pression urétrale chez les enfants

Justification Les problèmes de vessie chez les enfants sont courants et entraînent de l'incontinence et de la détresse sociale.

La vessie remplit deux fonctions : stockage et vidange. Il a deux composants qui agissent de manière synchrone l'un avec l'autre et lui permettent d'atteindre cet objectif : le détrusor et le complexe sphincter. Le détrusor est le muscle de la paroi de la vessie. Le complexe sphinctérien est un groupe de muscles qui agissent sur l'urètre, qui est la sortie de la vessie. Pendant le stockage, le muscle détrusor est détendu tandis que le complexe sphincter est fermé. Lors de la vidange de la vessie, le muscle détrusor se contracte tandis que le sphincter se détend. Le fonctionnement anormal de l'un ou l'autre des composants entraînera un fonctionnement anormal de la vessie, y compris des symptômes des voies urinaires inférieures (y compris l'urgence fréquente, l'incontinence, la difficulté à uriner) et un danger pour les reins. Plus précisément, une anomalie du sphincter entraînera soit une incontinence pendant le stockage, soit des problèmes obstructifs pendant la miction.

L'établissement d'un diagnostic de vessie chez les enfants est facilité par la réalisation d'un test de la fonction vésicale. Chez la majorité des enfants, cela peut être fait avec des évaluations non invasives qui incluent un journal de la vessie, des débits, des mesures du volume résiduel des schémas d'écoulement et un électromyogramme (EMG) à l'aide d'électrodes cutanées. Cependant, chez certains enfants, les tests non invasifs ne sont pas en mesure de fournir suffisamment d'informations et la vidéocystométrie (VCMG), ou urodynamique, est donc effectuée. Ce sont des tests plus invasifs. Les cathéters sont insérés dans la vessie et l'abdomen (généralement le rectum) pour mesurer les pressions générées par le détrusor. Le débit est mesuré lors de la vidange. La combinaison de cela avec la fluoroscopie à rayons X fournit des informations anatomiques supplémentaires. VCMG fournit des informations directes sur le détrusor. La VCMG standard chez les enfants ne fournit actuellement pas d'informations directes sur le tonus du sphincter. Des informations sur la fonction du sphincter sont fournies indirectement en mesurant les pressions pendant la fuite ou pendant la miction à partir de l'analyse du débit, de la pression et de l'imagerie par rayons X.

Les chercheurs pensent qu'il est nécessaire de développer un test de diagnostic direct de la fonction sphinctérienne chez les enfants. Les enquêteurs ont une pratique où les enfants sont vus avec à la fois une sous-activité et une hyperactivité du sphincter. L'insuffisance d'activité sphinctérienne est le plus souvent observée chez les enfants dont la fonction vésicale est anormale à la suite d'une maladie neurologique (vessie neuropathique). L'incompétence sphinctérienne peut être difficile à traiter chez les enfants. Un test de diagnostic qui peut mieux définir la condition peut permettre des traitements mieux ciblés. L'hyperactivité du sphincter se traduira par une mauvaise vidange de la vessie. Cependant, une mauvaise vidange de la vessie peut également résulter d'une sous-activité du détrusor. Chez les patients dont la vidange de la vessie est incomplète, il peut être difficile de distinguer si la condition est le résultat d'un détrusor sous-actif ou d'un sphincter hyperactif (par ex. miction dysfonctionnelle ou conditions de type sphincter non relaxant à tonus élevé). La distinction est importante car les deux conditions nécessitent des traitements très différents.

Il existe des tests de la fonction sphinctérienne :

• Pression au point de fuite abdominale (ALPP). Ceci est effectué pendant VCMG. Il s'agit de la pression la plus basse mesurée dans la vessie à laquelle une fuite se produit lors d'une série de manœuvres de Valsalva ou de toux de plus en plus énergiques. Cela dépend de l'apparition de l'incontinence. C'est un test indirect de la fonction sphinctérienne ; la pression dans la vessie au moment précis de la fuite fournit la mesure du tonus sphinctérien. Il peut parfois être difficile d'amener les enfants à effectuer ce test.
• Pression de point de fuite rétrograde (RLPP). Il s'agit d'un test de faiblesse sphinctérienne réalisé chez l'homme. Un cathéter est inséré dans l'urètre masculin et un produit de contraste radiographique est injecté. Le RLPP est la pression la plus basse requise pour que le produit de contraste surmonte le sphincter et pénètre dans la vessie. Le test nécessite une longueur d'urètre adéquate et ne peut donc pratiquement être utilisé que chez les hommes.
• Électromyogramme (EMG). Des électrodes peuvent être utilisées pour mesurer l'activité électrique. Chez les enfants, des électrodes cutanées sont utilisées; cela rend difficile la distinction entre l'activité du plancher pelvien et celle du sphincter. Des électrodes à aiguille invasives peuvent être utilisées pour cibler spécifiquement le sphincter, mais cela est encombrant, invasif et proposé dans très peu d'unités. L'EMG fournit des informations qualitatives indiquant s'il y a une suractivité des muscles en cours d'enregistrement.
• Vidéocytométogramme (VCMG). Décrit ci-dessus, cela peut donner une évaluation de la présence d'un sphincter hyperactif pendant la miction sur la base d'une évaluation et d'un avis à partir du débit de pression et de l'apparence des rayons X pendant la miction.
• Profil de pression urétrale (UPP). Des cathéters d'enregistrement de pression sont passés à travers le sphincter pour mesurer directement la pression appliquée par le sphincter. Cette technique peut être utilisée pour identifier à la fois l'activité sphinctérienne hyperactive et sous-active. La technique de l'UPP est utilisée pour dériver la pression de fermeture urétrale maximale (MUCP). C'est la différence maximale entre la pression urétrale et la pression intravésicale.

La mesure du profil de pression urétrale est très prometteuse en tant que test de diagnostic. Il a été validé chez l'adulte pour diagnostiquer la faiblesse du sphincter ainsi que pour diagnostiquer les troubles du sphincter non relaxants à tonus élevé. Le test est facile à réaliser. Son utilisation a déjà été décrite chez l'enfant ; dans cette première description, il s'est avéré qu'il n'était pas utile pour diagnostiquer une obstruction de l'évacuation de la vessie. Cependant, l'une des conditions pour lesquelles l'UPP est prometteuse est le sphincter non relaxant à tonus élevé, qui n'a été décrit comme une entité clinique que plus tard. Cependant UPP n'a pas été validé chez les enfants.

Les enquêteurs proposent une étude pour enquêter sur l'utilisation de l'UPP chez les enfants. L'hypothèse est qu'il existe des valeurs et des caractéristiques de l'UPP qui peuvent distinguer les patients témoins de ceux présentant soit une sous-activité sphinctérienne soit une hyperactivité sphinctérienne.

Les enquêteurs mesureront le MUCP dans trois groupes de patients et compareront les valeurs. Ces trois groupes seront discutés plus en détail :

Contrôles. Ces patients n'auront aucune maladie connue de la vessie. Celle-ci vous sera demandée lors des vérifications préalables à l'embauche. Les patients rempliront un questionnaire validé - le Dysfunctional Voiding Scoring System (DVSS). Un score normal, c'est-à-dire inférieur à moins de 6 chez les filles et inférieur à 9 chez les garçons, indiquera que l'enfant n'a pas de symptômes urinaires significatifs.

La mesure de l'UPP est invasive, nécessitant le passage d'un cathéter fin dans l'urètre ; l'exécuter chez un enfant par ailleurs en bonne santé présente des difficultés. Les UPP seront donc mesurés sous anesthésie générale chez les enfants qui nécessitent une anesthésie générale pour d'autres affections urologiques, par exemple des calculs rénaux. Un tel enfant aura des instruments beaucoup plus grands passés à travers l'urètre dans le cadre de sa chirurgie urologique, de sorte que l'exécution d'un profil de pression urétrale ne devrait pas augmenter de manière significative son inconfort ou son risque. L'anesthésie générale sera induite avec un agent anesthésique par inhalation. Un léger niveau d'anesthésie générale sera ensuite maintenu avec le même agent d'inhalation. Cela évitera l'administration d'agents anesthésiques par voie intraveineuse susceptibles d'affecter les valeurs UPP. Il n'a pas été démontré qu'une anesthésie générale par inhalation légère affecte les mesures de l'UPP. Une fois la mesure de l'UPP effectuée, qui devrait prendre moins de cinq minutes, l'anesthésie générale sera alors modifiée à un niveau suffisant pour la procédure urologique prévue.

Sphincter hyperactif Ces patients se sont présentés au service de la vessie avec des problèmes dus à une anomalie de l'activité du sphincter. On s'attendra à ce que ces enfants aient des sphincters toniques. Ils peuvent avoir une variété de diagnostics qui incluent un sphincter non relaxant à tonus élevé, le syndrome de Fowler et une miction dysfonctionnelle. Ils auront généralement des symptômes de miction tels que l'hésitation, l'effort, un mauvais flux ou la sensation d'une vidange incomplète. Il existe peut-être une incidence étonnamment élevée de symptômes de stockage tels que l'urgence fréquentielle et l'incontinence.

Description détaillée : Justification Les problèmes de vessie chez les enfants sont courants et entraînent de l'incontinence et de la détresse sociale.

La vessie remplit deux fonctions : stockage et vidange. Il a deux composants qui agissent de manière synchrone l'un avec l'autre et lui permettent d'atteindre cet objectif : le détrusor et le complexe sphincter. Le détrusor est le muscle de la paroi de la vessie. Le complexe sphinctérien est un groupe de muscles qui agissent sur l'urètre, qui est la sortie de la vessie. Pendant le stockage, le muscle détrusor est détendu tandis que le complexe sphincter est fermé. Lors de la vidange de la vessie, le muscle détrusor se contracte tandis que le sphincter se détend. Le fonctionnement anormal de l'un ou l'autre des composants entraînera un fonctionnement anormal de la vessie, y compris des symptômes des voies urinaires inférieures (y compris l'urgence fréquente, l'incontinence, la difficulté à uriner) et un danger pour les reins. Plus précisément, une anomalie du sphincter entraînera soit une incontinence pendant le stockage, soit des problèmes obstructifs pendant la miction.

L'établissement d'un diagnostic de vessie chez les enfants est facilité par la réalisation d'un test de la fonction vésicale. Chez la majorité des enfants, cela peut être fait avec des évaluations non invasives qui incluent un journal de la vessie, des débits, des mesures du volume résiduel des schémas d'écoulement et un électromyogramme (EMG) à l'aide d'électrodes cutanées. Cependant, chez certains enfants, les tests non invasifs ne sont pas en mesure de fournir suffisamment d'informations et la vidéocystométrie (VCMG), ou urodynamique, est donc effectuée. Ce sont des tests plus invasifs. Les cathéters sont insérés dans la vessie et l'abdomen (généralement le rectum) pour mesurer les pressions générées par le détrusor. Le débit est mesuré lors de la vidange. La combinaison de cela avec la fluoroscopie à rayons X fournit des informations anatomiques supplémentaires. VCMG fournit des informations directes sur le détrusor. La VCMG standard chez les enfants ne fournit actuellement pas d'informations directes sur le tonus du sphincter. Des informations sur la fonction du sphincter sont fournies indirectement en mesurant les pressions pendant la fuite ou pendant la miction à partir de l'analyse du débit, de la pression et de l'imagerie par rayons X.

Les chercheurs pensent qu'il est nécessaire de développer un test de diagnostic direct de la fonction sphinctérienne chez les enfants. Les enquêteurs ont une pratique où les enfants sont vus avec à la fois une sous-activité et une hyperactivité du sphincter. L'insuffisance d'activité sphinctérienne est le plus souvent observée chez les enfants dont la fonction vésicale est anormale à la suite d'une maladie neurologique (vessie neuropathique). L'incompétence sphinctérienne peut être difficile à traiter chez les enfants. Un test de diagnostic qui peut mieux définir la condition peut permettre des traitements mieux ciblés. L'hyperactivité du sphincter se traduira par une mauvaise vidange de la vessie. Cependant, une mauvaise vidange de la vessie peut également résulter d'une sous-activité du détrusor. Chez les patients dont la vidange de la vessie est incomplète, il peut être difficile de distinguer si la condition est le résultat d'un détrusor sous-actif ou d'un sphincter hyperactif (par ex. miction dysfonctionnelle ou conditions de type sphincter non relaxant à tonus élevé). La distinction est importante car les deux conditions nécessitent des traitements très différents.

Il existe des tests de la fonction sphinctérienne :

• Pression au point de fuite abdominale (ALPP). Ceci est effectué pendant VCMG. Il s'agit de la pression la plus basse mesurée dans la vessie à laquelle une fuite se produit lors d'une série de manœuvres de Valsalva ou de toux de plus en plus énergiques. Cela dépend de l'apparition de l'incontinence. C'est un test indirect de la fonction sphinctérienne ; la pression dans la vessie au moment précis de la fuite fournit la mesure du tonus sphinctérien. Il peut parfois être difficile d'amener les enfants à effectuer ce test.
• Pression de point de fuite rétrograde (RLPP). Il s'agit d'un test de faiblesse sphinctérienne réalisé chez l'homme. Un cathéter est inséré dans l'urètre masculin et un produit de contraste radiographique est injecté. Le RLPP est la pression la plus basse requise pour que le produit de contraste surmonte le sphincter et pénètre dans la vessie. Le test nécessite une longueur d'urètre adéquate et ne peut donc pratiquement être utilisé que chez les hommes.
• Électromyogramme (EMG). Des électrodes peuvent être utilisées pour mesurer l'activité électrique. Chez les enfants, des électrodes cutanées sont utilisées; cela rend difficile la distinction entre l'activité du plancher pelvien et celle du sphincter. Des électrodes à aiguille invasives peuvent être utilisées pour cibler spécifiquement le sphincter, mais cela est encombrant, invasif et proposé dans très peu d'unités. L'EMG fournit des informations qualitatives indiquant s'il y a une suractivité des muscles en cours d'enregistrement.
• Vidéocytométogramme (VCMG). Décrit ci-dessus, cela peut donner une évaluation de la présence d'un sphincter hyperactif pendant la miction sur la base d'une évaluation et d'un avis à partir du débit de pression et de l'apparence des rayons X pendant la miction.
• Profil de pression urétrale (UPP). Des cathéters d'enregistrement de pression sont passés à travers le sphincter pour mesurer directement la pression appliquée par le sphincter. Cette technique peut être utilisée pour identifier à la fois l'activité sphinctérienne hyperactive et sous-active. La technique de l'UPP est utilisée pour dériver la pression de fermeture urétrale maximale (MUCP). C'est la différence maximale entre la pression urétrale et la pression intravésicale.

La mesure du profil de pression urétrale est très prometteuse en tant que test de diagnostic. Il a été validé chez l'adulte pour diagnostiquer la faiblesse du sphincter ainsi que pour diagnostiquer les troubles du sphincter non relaxants à tonus élevé. Le test est facile à réaliser. Son utilisation a déjà été décrite chez l'enfant ; dans cette première description, il s'est avéré qu'il n'était pas utile pour diagnostiquer une obstruction de l'évacuation de la vessie. Cependant, l'une des conditions pour lesquelles l'UPP est prometteuse est le sphincter non relaxant à tonus élevé, qui n'a été décrit comme une entité clinique que plus tard. Cependant UPP n'a pas été validé chez les enfants.

Les enquêteurs proposent une étude pour enquêter sur l'utilisation de l'UPP chez les enfants. L'hypothèse est qu'il existe des valeurs et des caractéristiques de l'UPP qui peuvent distinguer les patients témoins de ceux présentant soit une sous-activité sphinctérienne soit une hyperactivité sphinctérienne.

Les enquêteurs mesureront le MUCP dans trois groupes de patients et compareront les valeurs. Ces trois groupes seront discutés plus en détail :

Contrôles. Ces patients n'auront aucune maladie connue de la vessie. Celle-ci vous sera demandée lors des vérifications préalables à l'embauche. Les patients rempliront un questionnaire validé - le Dysfunctional Voiding Scoring System (DVSS). Un score normal, c'est-à-dire inférieur à moins de 6 chez les filles et inférieur à 9 chez les garçons, indiquera que l'enfant n'a pas de symptômes urinaires significatifs.

La mesure de l'UPP est invasive, nécessitant le passage d'un cathéter fin dans l'urètre ; l'exécuter chez un enfant par ailleurs en bonne santé présente des difficultés. Les UPP seront donc mesurés sous anesthésie générale chez les enfants qui nécessitent une anesthésie générale pour d'autres affections urologiques, par exemple des calculs rénaux. Un tel enfant aura des instruments beaucoup plus grands passés à travers l'urètre dans le cadre de sa chirurgie urologique, de sorte que l'exécution d'un profil de pression urétrale ne devrait pas augmenter de manière significative son inconfort ou son risque. L'anesthésie générale sera induite avec un agent anesthésique par inhalation. Un léger niveau d'anesthésie générale sera ensuite maintenu avec le même agent d'inhalation. Cela évitera l'administration d'agents anesthésiques par voie intraveineuse susceptibles d'affecter les valeurs UPP. Il n'a pas été démontré qu'une anesthésie générale par inhalation légère affecte les mesures de l'UPP. Une fois la mesure de l'UPP effectuée, qui devrait prendre moins de cinq minutes, l'anesthésie générale sera alors modifiée à un niveau suffisant pour la procédure urologique prévue.

Sphincter hyperactif Ces patients se sont présentés au service de la vessie avec des problèmes dus à une anomalie de l'activité du sphincter. On s'attendra à ce que ces enfants aient des sphincters toniques. Ils peuvent avoir une variété de diagnostics qui incluent un sphincter non relaxant à tonus élevé, le syndrome de Fowler et une miction dysfonctionnelle. Ils auront généralement des symptômes de miction tels que l'hésitation, l'effort, un mauvais flux ou la sensation d'une vidange incomplète. Il existe peut-être une incidence étonnamment élevée de symptômes de stockage tels que l'urgence fréquentielle et l'incontinence.

Un diagnostic de miction dysfonctionnelle aura été posé sur la base des EMG pelviens mictionnels basés sur au moins deux mictions représentatives.

Les enfants à recruter auront besoin d'urodynamique VCMG dans le cadre de leurs soins cliniques. Les patients qui sont recrutés dans ce bras de l'étude auront en outre une mesure du profil de pression urétrale effectuée le même jour que leur VCMG.

VCMG nécessite l'insertion de cathéters urétraux et rectaux. Il s'agit d'une procédure invasive. Dans un petit groupe d'enfants, c'est simple; ces enfants effectuent régulièrement des cathétérismes intermittents pour vider leur vessie et sont donc habitués à se faire passer un cathéter. Cependant, dans la majorité des cas, le passage d'un cathéter urétral peut être pénible et, par conséquent, dans l'unité des enquêteurs, l'insertion du cathéter pour l'urodynamique se fait soit sous anesthésie générale, pour les moins de sept ans, soit avec sédation par inhalation (Entonox) pour ceux âgés de plus de sept ans. années.

Les sujets qui participent à ce bras de l'étude subiront VCMG. La mesure de l'UPP sera effectuée immédiatement avant l'insertion du cathéter vésical. Si une sédation ou une anesthésie est nécessaire pour l'insertion du cathéter, celle-ci aura été administrée, du gel de lignocaïne sera appliqué sur l'urètre (norme pour l'insertion du cathéter avant le VCMG), une mesure UPP sera prise, puis les cathéters insérés pour l'urodynamique.

Sphincter sous-actif Le sphincter sous-actif entraîne le symptôme d'incontinence d'effort. Chez les enfants, la cause la plus fréquente de faiblesse du sphincter urétral est une maladie neurologique qui provoque une vessie neuropathique. Ces affections neurologiques incluent les enfants atteints de spina bifida (par ex. myéloméningocèle ou dysraphisme spinal fermé). Dans l'unité des enquêteurs, les enfants atteints de vessie neuropathique sont fréquemment pris en charge avec un cathétérisme intermittent pour vider leur vessie et des médicaments antimuscariniques pour réduire les pressions de stockage de la vessie ; ils subissent une surveillance annuelle de leur vessie par vidéocystométrie urodynamique. Ils connaissent bien les cathéters et le VCMG.

L'incontinence d'effort est un symptôme inhabituel chez les enfants. Dans l'unité des investigateurs, ces enfants sont fréquemment étudiés avec VCMG.

Les sujets recrutés dans ce bras présenteront soit des symptômes d'incontinence d'effort, soit une vessie neuropathique associée à des symptômes d'incontinence urinaire.

Les sujets qui participent à ce bras de l'étude subiront VCMG. La mesure de l'UPP sera effectuée immédiatement avant l'insertion du cathéter vésical. Si une sédation ou une anesthésie est nécessaire pour l'insertion du cathéter, celle-ci aura été administrée, du gel de lignocaïne sera appliqué sur l'urètre (norme pour l'insertion du cathéter avant le VCMG), une mesure UPP sera prise, puis les cathéters insérés pour l'urodynamique.

Les UPP de ces patients seront inclus pour analyse si leur urodynamique ultérieure démontre soit une incontinence à l'effort, soit une incontinence continue en l'absence d'hyperactivité simultanée du détrusor

Hypothèse:

Les valeurs et les caractéristiques du MUCP lors de la mesure de l'UPP seront comparées entre les trois groupes pour déterminer si les groupes peuvent être distingués sur la base de ces résultats. L'hypothèse est qu'il existe des valeurs seuils pour le MUCP qui peuvent distinguer les témoins normaux de ceux avec un sphincter hyperactif et aussi ceux avec des sphincters sous-actifs.