Kasuskontrollstudie for å undersøke bruken av måling av urinrørstrykkprofil hos barn

Begrunnelse Blæreproblemer hos barn er vanlige som resulterer i inkontinens og sosial nød.

Blæren utfører to funksjoner: lagring og tømming. Den har to komponenter som virker synkront med hverandre og lar den oppnå dette: detrusor- og sphincterkomplekset. Detrusor er muskelen i veggen av blæren. Sfinkterkomplekset er en gruppe muskler som virker på urinrøret, som er utløpet av blæren. Under lagring slappes detrusormuskelen av mens sphincterkomplekset er lukket. Under blæretømming trekker detrusormuskelen seg sammen mens lukkemuskelen slapper av. Unormal funksjon av begge komponentene vil resultere i unormal blærefunksjon, inkludert symptomer på nedre urinveier (inkludert hyppighet, inkontinens, problemer med tømning) og fare for nyrene. Spesielt vil abnormitet i lukkemuskelen resultere i enten inkontinens under lagring, eller obstruktive problemer under tømming.

Å etablere en blærediagnose hos barn blir hjulpet ved å utføre en test av blærefunksjonen. Hos de fleste barn kan dette gjøres med ikke-invasive vurderinger som inkluderer blæredagbok, strømningshastigheter, strømningsmønstre målinger av restvolum og elektromyogram (EMG) ved bruk av hudelektroder. Hos noen barn er imidlertid ikke-invasiv testing i stand til å gi nok informasjon, og derfor utføres videocystometri (VCMG), eller urodynamikk. Dette er mer invasive tester. Katetre settes inn i blæren og magen (vanligvis endetarmen) for å måle trykk generert av detrusoren. Strømningshastigheten måles under tømming. Å kombinere dette med røntgenfluoroskopi gir ytterligere anatomisk informasjon. VCMG gir direkte informasjon om detrusoren. Standard VCMG hos barn gir for øyeblikket ikke direkte informasjon om tonus i lukkemuskelen. Informasjon om lukkemuskelfunksjon gis indirekte ved å måle trykkene under lekkasje, eller under tømning fra analyse av strømning, trykk og røntgenbilde.

Etterforskerne mener det er behov for å utvikle en direkte diagnostisk test av sphincterfunksjon hos barn. Etterforskerne har en praksis der barn blir sett med både lukkemuskelunderaktivitet og overaktivitet. Sphincter under-aktivitet er oftest sett hos barn med unormal blærefunksjon som følge av nevrologisk sykdom (nevropatisk blære). Sphincter inkompetanse kan være vanskelig å behandle hos barn. En diagnostisk test som bedre kan definere tilstanden kan tillate bedre målrettede behandlinger. Sphincter overaktivitet vil resultere i en dårlig tømming av blæren. Men dårlig blæretømming kan også skyldes detrusorunderaktivitet. Hos pasienter med ufullstendig blæretømming kan det være vanskelig å skille om tilstanden er et resultat av underaktiv detrusor eller overaktiv lukkemuskel (f. dysfunksjonell tømning eller høytone ikke-avslappende lukkemuskeltyper). Skillet er viktig fordi de to tilstandene krever svært forskjellige behandlinger.

Det er tester av lukkemuskelfunksjon:

• Abdominalt lekkasjepunkttrykk (ALPP). Dette utføres under VCMG. Det er det laveste trykket målt i blæren der lekkasje skjer under en serie med stadig mer kraftige Valsalva-manøvrer eller hoste. Det er avhengig av at inkontinens oppstår. Det er en indirekte test av sphincter funksjon; trykket i blæren i det nøyaktige lekkasjeøyeblikket gir et mål på sphincter tonus. Noen ganger kan det være vanskelig å få barn til å utføre denne testen.
• Retrograd lekkasjepunkttrykk (RLPP). Dette er en test av sfinktersvakhet utført hos menn. Et kateter settes inn i den mannlige urinrøret og røntgenkontrast injiseres. RLPP er det laveste trykket som kreves for at kontrasten skal overvinne lukkemuskelen og komme inn i blæren. Testen krever en tilstrekkelig lengde på urinrøret og kan derfor praktisk talt bare brukes hos menn.
• Elektromyogram (EMG). Elektroder kan brukes til å måle elektrisk aktivitet. Hos barn brukes hudelektroder; dette gjør det vanskelig å skille mellom bekkenbunns- og lukkemuskelaktivitet. Invasive nåleelektroder kan brukes til å spesifikt målrette sphincteren, men dette er tungvint, invasivt og tilbys i svært få enheter. EMG gir kvalitativ informasjon om hvorvidt det er overaktivitet av muskler som registreres.
• Videocytometogram (VCMG). Beskrevet ovenfor kan dette gi en vurdering av tilstedeværelsen av overaktiv sphincter under tømming basert på en vurdering og mening fra trykkstrøm og røntgenopptreden under tømning.
• Urethral trykkprofil (UPP). Trykkregistrerende katetre føres gjennom lukkemuskelen for direkte å måle trykket som påføres av lukkemuskelen. Denne teknikken kan brukes til å identifisere både overaktiv og underaktiv lukkemuskelaktivitet. Teknikken til UPP brukes til å utlede det maksimale urethrale lukkingstrykket (MUCP). Dette er den maksimale forskjellen mellom urinrørstrykket og det intravesikale trykket.

Måling av urinrørstrykkprofil lover mye som en diagnostisk test. Det har blitt validert hos voksne for å diagnostisere lukkemuskelsvakhet i tillegg til å diagnostisere høytone ikke-avslappende lukkemuskellidelser. Testen er enkel å utføre. Bruken er tidligere beskrevet hos barn; i denne tidlige beskrivelsen ble det funnet å ikke være nyttig for å diagnostisere obstruksjon av blæreutløp. En av tilstandene som UPP viser lovende for, er imidlertid ikke-avslappende sphincter med høy tone, som ikke ble beskrevet som en klinisk enhet før på et senere tidspunkt. UPP har imidlertid ikke blitt validert hos barn.

Etterforskerne foreslår en studie for å undersøke bruken av UPP hos barn. Hypotesen er at det er verdier og egenskaper ved UPP som kan skille kontrollpasienter fra de med enten sphincter underaktivitet og sphincter overaktivitet.

Etterforskerne skal måle MUCP i tre pasientgrupper og sammenligne verdiene. Disse tre gruppene vil bli diskutert mer detaljert:

Kontroller. Disse pasientene vil ikke ha noen kjent blæresykdom. Dette vil bli spurt i kontroller før rekruttering. Pasientene vil fylle ut et validert spørreskjema – Dysfunctional Voiding Scoring System (DVSS). En normal skåre, dvs. mindre enn mindre enn 6 hos jenter og mindre enn 9 hos gutter, vil indikere at barnet ikke har signifikante urinveissymptomer.

Måling av UPP er invasiv, og krever at et fint kateter føres gjennom urinrøret; å utføre det i et ellers godt barn byr på vanskeligheter. UPP vil derfor bli målt under generell anestesi hos barn som trenger generell anestesi for andre urologiske tilstander, f.eks. nyrestein. Et slikt barn vil få mye større instrumenter ført gjennom urinrøret som en del av sin urologiske kirurgi, slik at å utføre en urinrørstrykkprofil ikke bør øke ubehaget eller risikoen i betydelig grad. Generell anestesi vil bli indusert med et inhalasjonsanestesimiddel. Et lett nivå av generell anestesi vil da opprettholdes med samme inhalasjonsmiddel. Dette vil unngå administrering av intravenøse anestesimidler som kan påvirke UPP-verdier. En lett inhalasjonsanestesi har ikke vist seg å påvirke UPP-målinger. Etter at UPP-målingen er utført, som forventes å ta mindre enn fem minutter, vil generell anestesi endres til et nivå tilstrekkelig for den planlagte urologiske prosedyren.

Overaktiv lukkemuskel Disse pasientene har vist seg for blæretjenesten med problemer på grunn av unormal sphincteraktivitet. Disse barna vil forventes å ha høytone sphincter. De kan ha forskjellige diagnoser som inkluderer høytonet ikke-avslappende lukkemuskel, Fowlers syndrom og dysfunksjonell tømning. De vil ofte ha tømningssymptomer som nøling, anstrengelser, dårlig strøm eller følelsen av ufullstendig tømming. Det er kanskje overraskende høy forekomst av lagringssymptomer som hyppighet og inkontinens.

Detaljert beskrivelse: Begrunnelse Blæreproblemer hos barn er vanlige som resulterer i inkontinens og sosial nød.

Blæren utfører to funksjoner: lagring og tømming. Den har to komponenter som virker synkront med hverandre og lar den oppnå dette: detrusor- og sphincterkomplekset. Detrusor er muskelen i veggen av blæren. Sfinkterkomplekset er en gruppe muskler som virker på urinrøret, som er utløpet av blæren. Under lagring slappes detrusormuskelen av mens sphincterkomplekset er lukket. Under blæretømming trekker detrusormuskelen seg sammen mens lukkemuskelen slapper av. Unormal funksjon av begge komponentene vil resultere i unormal blærefunksjon, inkludert symptomer på nedre urinveier (inkludert hyppighet, inkontinens, problemer med tømning) og fare for nyrene. Spesielt vil abnormitet i lukkemuskelen resultere i enten inkontinens under lagring, eller obstruktive problemer under tømming.

Å etablere en blærediagnose hos barn blir hjulpet ved å utføre en test av blærefunksjonen. Hos de fleste barn kan dette gjøres med ikke-invasive vurderinger som inkluderer blæredagbok, strømningshastigheter, strømningsmønstre målinger av restvolum og elektromyogram (EMG) ved bruk av hudelektroder. Hos noen barn er imidlertid ikke-invasiv testing i stand til å gi nok informasjon, og derfor utføres videocystometri (VCMG), eller urodynamikk. Dette er mer invasive tester. Katetre settes inn i blæren og magen (vanligvis endetarmen) for å måle trykk generert av detrusoren. Strømningshastigheten måles under tømming. Å kombinere dette med røntgenfluoroskopi gir ytterligere anatomisk informasjon. VCMG gir direkte informasjon om detrusoren. Standard VCMG hos barn gir for øyeblikket ikke direkte informasjon om tonus i lukkemuskelen. Informasjon om lukkemuskelfunksjon gis indirekte ved å måle trykkene under lekkasje, eller under tømning fra analyse av strømning, trykk og røntgenbilde.

Etterforskerne mener det er behov for å utvikle en direkte diagnostisk test av sphincterfunksjon hos barn. Etterforskerne har en praksis der barn blir sett med både lukkemuskelunderaktivitet og overaktivitet. Sphincter under-aktivitet er oftest sett hos barn med unormal blærefunksjon som følge av nevrologisk sykdom (nevropatisk blære). Sphincter inkompetanse kan være vanskelig å behandle hos barn. En diagnostisk test som bedre kan definere tilstanden kan tillate bedre målrettede behandlinger. Sphincter overaktivitet vil resultere i en dårlig tømming av blæren. Men dårlig blæretømming kan også skyldes detrusorunderaktivitet. Hos pasienter med ufullstendig blæretømming kan det være vanskelig å skille om tilstanden er et resultat av underaktiv detrusor eller overaktiv lukkemuskel (f. dysfunksjonell tømning eller høytone ikke-avslappende lukkemuskeltyper). Skillet er viktig fordi de to tilstandene krever svært forskjellige behandlinger.

Det er tester av lukkemuskelfunksjon:

• Abdominalt lekkasjepunkttrykk (ALPP). Dette utføres under VCMG. Det er det laveste trykket målt i blæren der lekkasje skjer under en serie med stadig mer kraftige Valsalva-manøvrer eller hoste. Det er avhengig av at inkontinens oppstår. Det er en indirekte test av sphincter funksjon; trykket i blæren i det nøyaktige lekkasjeøyeblikket gir et mål på sphincter tonus. Noen ganger kan det være vanskelig å få barn til å utføre denne testen.
• Retrograd lekkasjepunkttrykk (RLPP). Dette er en test av sfinktersvakhet utført hos menn. Et kateter settes inn i den mannlige urinrøret og røntgenkontrast injiseres. RLPP er det laveste trykket som kreves for at kontrasten skal overvinne lukkemuskelen og komme inn i blæren. Testen krever en tilstrekkelig lengde på urinrøret og kan derfor praktisk talt bare brukes hos menn.
• Elektromyogram (EMG). Elektroder kan brukes til å måle elektrisk aktivitet. Hos barn brukes hudelektroder; dette gjør det vanskelig å skille mellom bekkenbunns- og lukkemuskelaktivitet. Invasive nåleelektroder kan brukes til å spesifikt målrette sphincteren, men dette er tungvint, invasivt og tilbys i svært få enheter. EMG gir kvalitativ informasjon om hvorvidt det er overaktivitet av muskler som registreres.
• Videocytometogram (VCMG). Beskrevet ovenfor kan dette gi en vurdering av tilstedeværelsen av overaktiv sphincter under tømming basert på en vurdering og mening fra trykkstrøm og røntgenopptreden under tømning.
• Urethral trykkprofil (UPP). Trykkregistrerende katetre føres gjennom lukkemuskelen for direkte å måle trykket som påføres av lukkemuskelen. Denne teknikken kan brukes til å identifisere både overaktiv og underaktiv lukkemuskelaktivitet. Teknikken til UPP brukes til å utlede det maksimale urethrale lukkingstrykket (MUCP). Dette er den maksimale forskjellen mellom urinrørstrykket og det intravesikale trykket.

Måling av urinrørstrykkprofil lover mye som en diagnostisk test. Det har blitt validert hos voksne for å diagnostisere lukkemuskelsvakhet i tillegg til å diagnostisere høytone ikke-avslappende lukkemuskellidelser. Testen er enkel å utføre. Bruken er tidligere beskrevet hos barn; i denne tidlige beskrivelsen ble det funnet å ikke være nyttig for å diagnostisere obstruksjon av blæreutløp. En av tilstandene som UPP viser lovende for, er imidlertid ikke-avslappende sphincter med høy tone, som ikke ble beskrevet som en klinisk enhet før på et senere tidspunkt. UPP har imidlertid ikke blitt validert hos barn.

Etterforskerne foreslår en studie for å undersøke bruken av UPP hos barn. Hypotesen er at det er verdier og egenskaper ved UPP som kan skille kontrollpasienter fra de med enten sphincter underaktivitet og sphincter overaktivitet.

Etterforskerne skal måle MUCP i tre pasientgrupper og sammenligne verdiene. Disse tre gruppene vil bli diskutert mer detaljert:

Kontroller. Disse pasientene vil ikke ha noen kjent blæresykdom. Dette vil bli spurt i kontroller før rekruttering. Pasientene vil fylle ut et validert spørreskjema – Dysfunctional Voiding Scoring System (DVSS). En normal skåre, dvs. mindre enn mindre enn 6 hos jenter og mindre enn 9 hos gutter, vil indikere at barnet ikke har signifikante urinveissymptomer.

Måling av UPP er invasiv, og krever at et fint kateter føres gjennom urinrøret; å utføre det i et ellers godt barn byr på vanskeligheter. UPP vil derfor bli målt under generell anestesi hos barn som trenger generell anestesi for andre urologiske tilstander, f.eks. nyrestein. Et slikt barn vil få mye større instrumenter ført gjennom urinrøret som en del av sin urologiske kirurgi, slik at å utføre en urinrørstrykkprofil ikke bør øke ubehaget eller risikoen i betydelig grad. Generell anestesi vil bli indusert med et inhalasjonsanestesimiddel. Et lett nivå av generell anestesi vil da opprettholdes med samme inhalasjonsmiddel. Dette vil unngå administrering av intravenøse anestesimidler som kan påvirke UPP-verdier. En lett inhalasjonsanestesi har ikke vist seg å påvirke UPP-målinger. Etter at UPP-målingen er utført, som forventes å ta mindre enn fem minutter, vil generell anestesi endres til et nivå tilstrekkelig for den planlagte urologiske prosedyren.

Overaktiv lukkemuskel Disse pasientene har vist seg for blæretjenesten med problemer på grunn av unormal sphincteraktivitet. Disse barna vil forventes å ha høytone sphincter. De kan ha forskjellige diagnoser som inkluderer høytonet ikke-avslappende lukkemuskel, Fowlers syndrom og dysfunksjonell tømning. De vil ofte ha tømningssymptomer som nøling, anstrengelser, dårlig strøm eller følelsen av ufullstendig tømming. Det er kanskje overraskende høy forekomst av lagringssymptomer som hyppighet og inkontinens.

En diagnose av dysfunksjonell tømning vil ha blitt stilt basert på tømmende bekken-EMG basert på representative minst to representative hulrom.

Barna som skal rekrutteres vil kreve VCMG-urodynamikk som en del av deres kliniske omsorg. Pasienter som rekrutteres til denne delen av studien vil i tillegg få utført en urinrørstrykkprofilmåling samme dag som deres VCMG.

VCMG krever innsetting av urinrørs- og rektalkateter. Dette er en invasiv prosedyre. I en liten gruppe barn er dette enkelt; disse barna utfører periodisk kateterisering regelmessig for å tømme blæren, og er derfor vant til å få passert et kateter. Imidlertid kan i de fleste passerer et urinrørskateter være plagsomt, og derfor gjøres kateterinnsetting for urodynamikk i undersøkerens enhet enten under generell anestesi, for de under syv år, eller med inhalasjonssedasjon (Entonox) for de over syv år. år.

Forsøkspersoner som deltar i denne delen av studien vil gjennomgå VCMG. UPP-målingen vil gjøres umiddelbart før innsetting av blærekateteret. Hvis sedasjon eller bedøvelse er nødvendig for kateterinnføringen vil dette ha blitt administrert, lignokaingel vil bli påført urinrøret (standard for kateterinnsetting før VCMG), tatt en UPP-måling og deretter satt inn katetrene for urodynamikk.

Underaktiv lukkemuskel Underaktiv lukkemuskel resulterer i symptom på stressinkontinens. Hos barn er den vanligste årsaken til urethral sphincter svakhet nevrologisk sykdom som forårsaker nevropatisk blære. Disse nevrologiske tilstandene inkluderer barn med spina bifida (f. myelomeningocele eller lukket spinal dysraphism). I etterforskernes enhet behandles barn med nevropatisk blære ofte med intermitterende kateterisering for å tømme blærene og antimuskarin medisin for å redusere blærelagringstrykket; de gjennomgår årlig overvåking av blæren med videocystometriurodynamikk. De er kjent med katetre og VCMG.

Stressinkontinens er et uvanlig symptom hos barn. I etterforskerenheten blir disse barna ofte etterforsket med VCMG.

Personer som rekrutteres til denne armen vil enten ha symptomer på stressinkontinens eller ha en nevropatisk blære assosiert med symptomer på urininkontinens.

Forsøkspersoner som deltar i denne delen av studien vil gjennomgå VCMG. UPP-målingen vil gjøres umiddelbart før innsetting av blærekateteret. Hvis sedasjon eller bedøvelse er nødvendig for kateterinnføringen vil dette ha blitt administrert, lignokaingel vil bli påført urinrøret (standard for kateterinnsetting før VCMG), tatt en UPP-måling og deretter satt inn katetrene for urodynamikk.

UPP-ene til disse pasientene vil bli inkludert for analyse hvis deres påfølgende urodynamikk viser enten stressinkontinens eller kontinuerlig inkontinens i fravær av samtidig detrusor-overaktivitet

Hypotese:

Verdier og egenskaper ved MUCP under UPP-måling vil bli sammenlignet mellom de tre gruppene for å identifisere om gruppene kan skilles ut basert på disse resultatene. Hypotesen er at det finnes grenseverdier for MUCP som kan skille normale kontroller fra de med overaktiv lukkemuskel og også de med underaktive lukkemuskel.