Léčba axilární hyperhidrózy dlouhopulzním Nd:YAG laserem nebo IPL

ÚVOD Primární axilární hyperhidróza je stav s nadměrnou sekrecí potu z ekrinních potních žláz v podpaží, který postihuje 1 až 5 % světové populace. Čísla mohou být podhodnocena, protože toto chronické onemocnění začíná během dospívání a v mnoha kulturách a sociálních prostředích je nezmínitelné. Hyperhidróza může vést k zápachu a způsobit velké skvrny od potu na oblečení, což ovlivňuje chování při oblékání, společenské aktivity a pracovní příležitosti. Přímým důsledkem je, že mnoho pacientů zažívá ovlivněné psychické a sociální chování, zvýšený duševní stres a nízké sebevědomí.

Existuje několik léčebných modalit, které mohou léčit axilární hyperhidrózu. Systémová léčba anticholinergními tabletami je často vyhrazena pro hyperhidrózu, která postihuje celé tělo kvůli značnému riziku nežádoucích účinků. Možné nežádoucí účinky (např. související s intervencí) zahrnují sucho v ústech a na jiných sliznicích, zažívací potíže, sníženou schopnost vyprazdňování močového měchýře, poruchy vidění a postižení nervového systému. Lokalizovaná axilární hyperhidróza se často léčí injekcemi botulotoxinu. Přestože je tato metoda u mnoha pacientů účinná, je procedura bolestivá, drahá a musí se opakovat, protože účinek trvá pouze čtyři až devět měsíců. Zahřívání potních žláz mikrovlnnou technologií v poslední době prokázalo slibnou účinnost s minimálními nežádoucími účinky. Tato léčba je však velmi drahá a je dostupná pouze na několika místech v Dánsku. Chirurgie byla také provedena, ale krátkodobá a dlouhodobá účinnost je nižší než u jiných metod. Proto existuje potřeba účinných, bezpečných, cenově dostupných a široce dostupných alternativ k léčbě axilární hyperhidrózy.

Alternativní metodou, která byla navržena, by mohlo být zahřívání a ničení potních žláz laserem s neodymovým ytrium-hlinitým granátem (Nd:YAG) nebo intenzivním pulzním světlem (IPL). Tyto typy neinvazivních světelných zařízení jsou široce dostupné na dermatologických klinikách v Evropě a je dobře známo, že léčí vaskulární léze a nežádoucí růst vlasů. IPL má vlnovou délku 640 - 800 nm a Nd:YAG laser má vlnovou délku 1064 nm, která proniká hluboko do pokožky a zaměřuje se na melanin vlasového stvolu. Úpravou délky pulsu podle teorie rozšířené fototermolýzy může být světelná energie dodávána přes vlasový stvol do okolních potních žláz. Předchozí pilotní studie prokázala významné a trvalé snížení axilárního hyperhidrózy u šesti pacientů léčených Nd:YAG laserem. Léčba byla hlášena jako bezpečná a účinná bez jakýchkoli vedlejších účinků. Stejně tak dvě studie srovnatelné, ale invazivní laserové techniky Nd:YAG zaznamenaly pouze dočasné mírné nežádoucí účinky a významné snížení pocení po dobu až 43 měsíců po léčbě. Jediná prospektivní studie bez kontrolní skupiny prokázala zvýšenou produkci potu po ošetření nadměrného ochlupení Nd:YAG laserem. Cílení na vlasy a potní žlázy však není přímo srovnatelné kvůli různým délkám pulzů dodávané energie.

Dynamická optická koherentní tomografie (d-OCT) je zobrazovací technika, která využívá infračervené světlo k vytvoření dvourozměrných horizontálních nebo příčných snímků. Hloubka průniku je přibližně 0,5 - 2 mm 11. Technika d-OCT umožňuje in situ vizualizaci dynamických změn průtoku krve a povrchových struktur kůže ve vitální kůži. Ekrinní potní žlázy a okolní krevní zásobení lze tedy v průběhu času sledovat bez provádění invazivních biopsií tkáně. Předchozí studie histologických změn po laserovém ošetření ekrinních potních žláz byly schopny prokázat pouze omezené strukturální změny, a proto existuje potřeba lepších zobrazovacích technik pro vizualizaci interakcí laser-tkáň.

Cíl a cíle Zhodnotit účinnost a bezpečnost experimentální intervence (buď ošetření Nd:YAG laserem nebo IPL) axily s hyperhidrózou ve vztahu ke kontralaterální neléčené straně a vizualizovat interakce laser-tkáň pomocí dynamické optické koherentní tomografie.

Primární cíl účinnosti: zhodnotit účinek jedné z experimentálních intervencí (buď Nd:YAG laser nebo IPL) léčby na produkci ekrinního potu porovnáním léčených a kontralaterálních neléčených axil u pacientů vhodných pro botulotoxinovou terapii kvůli axilární hyperhidróze. Produkce potu má být posuzována na začátku a po měsíčním sledování primárně jodoškrobovým testem a za druhé gravimetrickým testováním a dotazníky.

METODY Partneři pro výzkum pacientů (PRP) Studie je navržena bez pomoci PRP. Spolupráce mezi pacienty a odborníky při vývoji a šíření výzkumných projektů je relativně nová a explorativní povaha a snadno kvantifikovatelné výsledky zvolené v této studii snižují potřebu použití PRP. Pokud by studie podpořila použití nové léčby, budou zapotřebí větší potvrzující studie, které budou přirozeně zahrnovat měkčí výsledky přesměrování pacientů a spolupráci PRP.

Uspořádání studie a poměr alokace V prospektivní randomizované studii s pacienty budou pacienti náhodně rozděleni tak, aby podstoupili laserovou léčbu nebo IPL jedné axily, zatímco druhá sloužila jako kontrola (tj. Vpravo-vlevo a vlevo-vpravo). Primární cílový bod bude hodnocen po 1 měsíci. Ošetření se provádí kombinovanou platformou neablativního 640 - 800 nm IPL a 1064 nm dlouhopulzního Nd:YAG laseru (Lumenis M22 system, Lumenis Ltd.) a laserová energie je aplikována podle typu pokožky pacienta.

Nastavení a místa, kde budou data shromažďována Tento projekt bude probíhat od podzimu 2019 do jara 2021 v zavedeném výzkumném prostředí na dermatologickém oddělení v Zealand University Hospital Roskilde. Všichni pacienti budou zahrnuti od ledna 2020 do června 2020 a pokud to bude možné, budou přehodnoceni o dva roky později.

Profesor, doktor lékařských věd a přednosta katedry Gregor Jemec je hlavním řešitelem. Denní vedoucí bude lékařka, PhD Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Lékař a doktorandi Mattias Hennig a Linnea Thorlacius se budou podílet na každodenních studijních aktivitách. Oddělení hradí veškeré studijní zázemí a technické vybavení. Studie byla schválena Dánským etickým výborem pro výzkum (číslo protokolu: SJ-689). Před zařazením prvního pacienta byla studie registrována na webu Clinictrials.gov (Identifikátor NCT: Čeká na vyřízení).

Intervence Zkoumanou intervencí je jedno ošetření 640 - 800 nm IPL nebo neablativním dlouhopulzním 1064 nm Nd:YAG laserem (Lumenis M22 systems, Lumenis Ltd). Energie laseru nebo IPL bude aplikována podle typu pokožky pacienta. Kůže bude během a po ošetření ochlazena, aby se snížily nepříjemnosti. Volitelně mohou pacienti před léčbou také podstoupit topickou anestezii lidokainovým gelem (EMLA 5 %, Astra-Zenica, København S, Dánsko). Všichni pacienti dostanou jednu léčbu a budou sledováni po jednom měsíci. Pokud to bude možné, budou pacienti kontaktováni za účelem dlouhodobého sledování po 24 měsících. Po ukončení projektu je pacientům nabídnuto laserové nebo IPL ošetření axily, které sloužilo jako kontrola ve studii.

Úvahy o síle a velikosti vzorku Výpočet velikosti vzorku byl proveden na základě předpokladů, že hlavní výsledné měření (test jodo-škrobu na pot) má kontinuální charakter, poměrně normálně distribuované, a že dodatečné zlepšení na straně intervence o 30 % bodů (předpokládaná směrodatná odchylka = 25 % s korelací 0,5) budou považovány za klinicky relevantní. Pro párový t-test normálního středního rozdílu s hladinou oboustranné významnosti 0,05 (p< 0,05) je zapotřebí velikost vzorku 8 párů, aby se získala síla alespoň 80 % k detekci středního rozdílu mezi páry 30 % (skutečný výkon je 82,8 %). Bylo rozhodnuto zahrnout a (osobně) randomizovat 10 pacientů pro každou intervenci, aby se zvážilo potenciální riziko předčasného ukončení studia; vzorek o velikosti 10 párů má schopnost 92 % detekovat střední rozdíl mezi páry 30 %.

Jako další výzkumný cíl vyšetřovatelé prozkoumají, zda použití Nd:Yag laseru nebo léčby IPL má odlišný výsledek po posouzení celkového přínosu nebo „obě experimentální léčby“. Proto bylo z pragmatických důvodů rozhodnuto zahrnout celkem 20 pacientů; 10 z nich bylo ošetřeno Nd:Yag laserem na experimentální straně, zatímco dalších 10 dostalo ošetření IPL na experimentální straně.

Randomizace Generování sekvencí, utajování alokace a implementace Toto je interní studie, která porovnává výsledky mezi účastníky. Všichni účastníci dostanou aktivní léčbu na jedné axile (aktivní-vpravo|kontrola-vlevo a kontrola-vpravo|aktivní-levá, v tomto pořadí). Implikované podskupiny, z nichž axily mají dostávat aktivní dlouhopulzní léčbu Nd:YAG nebo IPL, budou také vybrány (jako pravá/levá) na základě počítačem generované tabulky náhodných čísel pomocí SAS Proc Plan vyvinutého externím biostatistikem/autorem bez klinické zapojení do studie (RC). Kontralaterální axilla bude sloužit jako kontrola.

Alokace bude skryta v heslem chráněném počítačovém souboru přístupném pouze biostatistikovi. Jednotlivá přidělení budou uložena v zapečetěných, neprůhledných, po sobě jdoucích číslovaných digitálních souborech a po obdržení naskenované kopie formuláře informovaného souhlasu budou předána jednotlivě hlavnímu zkoušejícímu postupně jako mechanismus aktivní zpětné vazby. Kromě toho bude léčba levé nebo pravé axily pomocí Nd:YAG nebo IPL přímo sdělena od správce dat dennímu vedoucímu projektu (EHT) Tento postup zajistí, že účastníci, studijní personál a hodnotitelé výsledků zůstanou zaslepeni na následné přidělení léčby v průběhu studie.

Statistické metody Během sběru dat bude vypracován podrobný plán statistické analýzy (SAP). Stručně řečeno, analýzy budou založeny na smíšených lineárních modelech s náhodným efektem pro účastníka (1, 2, 3, …, až 20) s fixním efektem pro skupinu (aktivní nebo placebo), axilu (pravou nebo levou), a experimentální intervence sekundárního zájmu (Nd:YAG nebo IPL). U primárních analýz bude typ experimentálního zásahu (Nd:YAG nebo IPL) zahrnut pouze jako hlavní účinek; sekundárně, pokud je hypotéza primárního testu zamítnuta (p <0,05; H0: μAktivní = μPlacebo), výzkumníci přidají test interakce pro porovnání čistého přínosu pro Nd:YAG vs. Placebo a IPL vs.

PERSPEKTIVY Vzhledem k úspěšnému výsledku výzkumu léčby axilární hyperhidrózy Nd:Yag laserem nebo IPL s dlouhými pulzy by mohla být laserová léčba potenciálně implementována do každodenní praxe, protože Nd:YAG lasery a IPL zařízení jsou již rozšířena v evropské dermatologické nemocnici oddělení a kliniky.

Data budou prezentována a publikována mezinárodně. Tato nová léčba má potenciál poskytnout dlouhodobé snížení pocení u pacientů trpících axilární hyperhidrózou.

Pacienti mohou mít prospěch z lepšího sebevědomí, prevence sociální úzkosti a lepších pracovních příležitostí, které poskytují pozitivní osobní rozvoj pacientům, kteří v současnosti trpí společensky nepřijatelným a opomíjeným chronickým onemocněním.