Trattamento dell'iperidrosi ascellare con laser Nd:YAG a impulsi lunghi o IPL

INTRODUZIONE L'iperidrosi ascellare primaria è una condizione caratterizzata da un'eccessiva secrezione di sudore dalle ghiandole sudoripare eccrine delle ascelle che colpisce tra l'1 e il 5% della popolazione mondiale. I numeri possono essere sottostimati poiché questa malattia cronica esordisce durante l'adolescenza ed è innominabile in molte culture e ambienti sociali. L'iperidrosi può portare a cattivo odore e causare grandi macchie di sudore sui vestiti, influenzando così il modo di vestirsi, le attività sociali e le opportunità di lavoro. Come conseguenza diretta, molti pazienti sperimentano un comportamento psicologico e sociale alterato, un aumento dello stress mentale e una bassa autostima.

Esistono diverse modalità di trattamento che possono trattare l'iperidrosi ascellare. Il trattamento sistemico con compresse anticolinergiche è spesso riservato all'iperidrosi che colpisce l'intero organismo a causa di un rischio sostanziale di effetti avversi. Possibili effetti avversi (es. correlati all'intervento) includono secchezza delle fauci e di altre membrane mucose, problemi digestivi, diminuzione della capacità di svuotare la vescica, disturbi visivi e sistema nervoso compromesso. L'iperidrosi ascellare localizzata viene spesso trattata con iniezioni di tossina botulinica. Sebbene questo metodo sia efficace in molti pazienti, la procedura è dolorosa, costosa e deve essere ripetuta poiché l'effetto dura solo da quattro a nove mesi. Recentemente, il riscaldamento delle ghiandole sudoripare con la tecnologia a microonde ha mostrato un'efficacia promettente con effetti negativi minimi. Tuttavia, questo trattamento è molto costoso ed è disponibile solo in alcuni siti in Danimarca. È stata eseguita anche la chirurgia, ma l'efficienza a breve ea lungo termine è inferiore ad altri metodi. Pertanto, vi è la necessità di alternative efficienti, sicure, convenienti e ampiamente disponibili per il trattamento dell'iperidrosi ascellare.

Un metodo alternativo che è stato proposto potrebbe essere il riscaldamento e la distruzione delle ghiandole sudoripare mediante laser Neodynium Ittrium Aluminium Garnet (Nd:YAG) o luce pulsata intensa (IPL). Questi tipi di dispositivi luminosi non invasivi sono ampiamente disponibili presso le cliniche dermatologiche in Europa ed è noto per trattare le lesioni vascolari e la crescita indesiderata dei peli. L'IPL ha una lunghezza d'onda di 640 - 800 nm e il laser Nd:YAG una lunghezza d'onda di 1064 nm che penetra in profondità nella pelle e colpisce la melanina del fusto del capello. Regolando la durata dell'impulso secondo la teoria della fototermolisi estesa, l'energia luminosa può essere erogata attraverso il fusto del capello nelle ghiandole sudoripare circostanti. Un precedente studio pilota ha dimostrato una riduzione significativa e duratura dell'iperidrosi ascellare in sei pazienti trattati con laser Nd:YAG. I trattamenti sono stati segnalati sicuri ed efficaci senza alcun effetto collaterale. Allo stesso modo, due studi su una tecnica laser Nd:YAG comparabile ma invasiva hanno riportato solo lievi effetti avversi temporanei e una significativa riduzione del sudore fino a 43 mesi dopo il trattamento. Un singolo studio prospettico senza un gruppo di controllo ha dimostrato un aumento della produzione di sudore dopo il trattamento laser Nd:YAG della crescita eccessiva dei peli. Il targeting per capelli e ghiandole sudoripare non è tuttavia direttamente confrontabile a causa delle diverse lunghezze dell'impulso dell'energia erogata.

La tomografia a coerenza ottica dinamica (d-OCT) è una tecnica di imaging che utilizza la luce infrarossa per creare immagini bidimensionali orizzontali o trasversali. La profondità di penetrazione è di circa 0,5 - 2 mm 11. La tecnica d-OCT consente la visualizzazione in situ dei cambiamenti dinamici nel flusso sanguigno e nelle strutture cutanee superficiali nella pelle vitale. Pertanto, le ghiandole sudoripare eccrine e l'afflusso di sangue circostante possono essere seguiti nel tempo senza eseguire biopsie tissutali invasive. Precedenti studi sui cambiamenti istologici dopo il trattamento laser delle ghiandole sudoripare eccrine sono stati in grado di dimostrare solo cambiamenti strutturali limitati e, pertanto, sono necessarie tecniche di imaging migliorate per visualizzare le interazioni laser-tessuto.

Scopo e obiettivi Valutare l'efficacia e la sicurezza dell'intervento sperimentale (trattamento laser Nd:YAG o IPL) di un'ascella con iperidrosi, rispetto al lato controlaterale non trattato, e visualizzare le interazioni laser-tessuto mediante tomografia a coerenza ottica dinamica.

Obiettivo primario di efficacia: valutare l'effetto di uno degli interventi sperimentali (laser Nd:YAG o IPL) sulla produzione di sudore eccrino confrontando ascelle trattate e controlaterali non trattate in pazienti idonei alla terapia con tossina botulinica a causa di iperidrosi ascellare. La produzione di sudore deve essere valutata al basale e ad un mese di follow-up principalmente mediante il test iodio-amido e in secondo luogo mediante test gravimetrico e questionari.

METODI Partner per la ricerca sui pazienti (PRP) Lo studio è progettato senza l'assistenza dei PRP. La collaborazione tra pazienti e professionisti nello sviluppo e nella diffusione di progetti di ricerca è relativamente nuova e la natura esplorativa e i risultati facilmente quantificabili scelti in questo studio riducono la necessità dell'uso del PRP. Se lo studio dovesse supportare l'uso del nuovo trattamento, saranno necessari studi di conferma più ampi e questi includeranno naturalmente esiti di reindirizzamento del paziente più morbidi e collaborazione PRP.

Disegno dello studio e rapporto di assegnazione In uno studio randomizzato prospettico intra-persona, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere il trattamento laser o IPL di un'ascella mentre l'altro fungerà da controllo (ad es. rispettivamente destra-sinistra e sinistra-destra). L'endpoint primario sarà valutato dopo 1 mese. I trattamenti vengono eseguiti con una piattaforma combinata di IPL non ablativo da 640 - 800 nm e laser Nd:YAG a impulsi lunghi da 1064 nm (sistema Lumenis M22, Lumenis Ltd.) e l'energia laser viene applicata in base al tipo di pelle del paziente.

Ambienti e luoghi in cui verranno raccolti i dati Questo progetto si svolgerà dall'autunno 2019 alla primavera del 2021 in un ambiente di ricerca consolidato presso il dipartimento di dermatologia dello Zealand University Hospital Roskilde. Tutti i pazienti saranno inclusi da gennaio 2020 a giugno 2020 e, se possibile, saranno rivalutati due anni dopo.

Professore, dottore in scienze mediche e capo del dipartimento Gregor Jemec è il ricercatore principale. Il leader quotidiano sarà il medico, PhD Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Alle attività di studio quotidiane parteciperanno i dottorandi e dottorandi Mattias Hennig e Linnea Thorlacius. Il dipartimento rappresenta tutte le strutture di studio e le attrezzature tecniche. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico della ricerca danese (numero di protocollo: SJ-689). Prima di arruolare il primo paziente, lo studio è stato registrato su clinicaltrials.gov (Identificativo NCT: in attesa).

Interventi L'intervento in esame è un trattamento con IPL da 640 - 800 nm o laser Nd:YAG a impulsi lunghi non ablativi da 1064 nm (sistemi Lumenis M22, Lumenis Ltd). L'energia laser o IPL verrà applicata in base al tipo di pelle del paziente. La pelle verrà raffreddata durante e dopo il trattamento per ridurre i disagi. Su base facoltativa, i pazienti possono anche ricevere anestesia topica con gel di lidocaina prima del trattamento (EMLA 5%, Astra-Zenica, København S, Danmark). Tutti i pazienti riceveranno un trattamento e saranno seguiti dopo un mese. Se possibile, i pazienti verranno contattati per eseguire un follow-up a lungo termine dopo 24 mesi. Dopo il completamento del progetto, ai pazienti viene offerto il trattamento laser o IPL dell'ascella, che è servito come controllo nello studio.

Considerazioni sulla potenza e sulla dimensione del campione È stato eseguito un calcolo della dimensione del campione sulla base del presupposto che la misurazione principale dell'esito (il test dell'amido di iodio per il sudore) sia di natura continua, distribuita in modo abbastanza normale e che un ulteriore miglioramento del lato di intervento del 30% i punti (presunta deviazione standard = 25% con una correlazione di 0,5) saranno considerati clinicamente rilevanti. Per un test t appaiato di una differenza media normale con un livello di significatività bilaterale di 0,05 (p<0,05), è necessaria una dimensione del campione di 8 coppie per ottenere una potenza di almeno l'80% per rilevare una differenza media tra le coppie del 30% (la potenza effettiva è dell'82,8%). Si è deciso di includere e randomizzare (internamente) 10 pazienti per ogni intervento al fine di considerare un potenziale rischio di abbandono; una dimensione del campione di 10 coppie ha una potenza del 92% per rilevare la differenza media tra le coppie del 30%.

Come ulteriore obiettivo esplorativo, i ricercatori esploreranno se l'uso del laser Nd: Yag o del trattamento IPL abbia un risultato diverso dopo aver valutato il beneficio complessivo o "entrambi i trattamenti sperimentali". Pertanto, si è deciso, per ragioni pragmatiche, di includere 20 pazienti in totale; 10 di loro trattati con laser Nd:Yag sul lato sperimentale, mentre gli altri 10 riceveranno il trattamento IPL sul lato sperimentale.

Randomizzazione Generazione di sequenze, occultamento dell'allocazione e implementazione Questo è uno studio intra-persona, che confronta i risultati all'interno dei partecipanti. Tutti i partecipanti riceveranno un trattamento attivo su un'ascella (rispettivamente Active-Right|Control-Left e Control-Right|Active-Left). I sottogruppi impliciti di cui l'ascella deve ricevere il trattamento Nd:YAG o IPL a impulso lungo attivo saranno anch'essi selezionati (come destra/sinistra) sulla base di una tabella di numeri casuali generata dal computer utilizzando il piano SAS Proc sviluppato da un biostatistico/autore esterno senza coinvolgimento clinico nella sperimentazione (RC). L'ascella controlaterale fungerà da controllo.

L'attribuzione sarà nascosta in un file informatico protetto da password accessibile solo dal biostatistico. Le allocazioni individuali saranno conservate in file digitali sigillati, opachi, numerati consecutivamente e inoltrate individualmente al ricercatore principale in sequenza come meccanismo di feedback attivo dopo aver ricevuto una copia scannerizzata del modulo di consenso informato. Inoltre, il trattamento dell'ascella sinistra o destra con Nd:YAG o IPL sarà comunicato direttamente dal responsabile dei dati al leader quotidiano del progetto (EHT). Questa procedura garantirà che i partecipanti, il personale dello studio e i valutatori dei risultati rimarranno ciechi alle successive assegnazioni di trattamento durante lo studio.

Metodi statistici Un dettagliato piano di analisi statistica (SAP) sarà sviluppato durante la raccolta dei dati. In breve, le analisi si baseranno su modelli lineari misti, con un effetto casuale per partecipante (1, 2, 3, …, a 20) con un effetto fisso per gruppo (attivo o placebo), ascella (destra o sinistra), e l'intervento sperimentale di interesse secondario (Nd:YAG o IPL). Per le analisi primarie il tipo di intervento sperimentale (Nd:YAG o IPL) sarà incluso solo come effetto principale; in secondo luogo, se l'ipotesi del test primario viene rifiutata (p <0,05; H0: μActive = μPlacebo), i ricercatori aggiungeranno un test per l'interazione per confrontare il beneficio netto per Nd:YAG rispetto a Placebo e IPL rispetto a placebo.

PROSPETTIVE Dato l'esito positivo di un'indagine sul trattamento con laser Nd:Yag a impulsi lunghi o IPL per l'iperidrosi ascellare, il trattamento laser potrebbe potenzialmente essere implementato nella pratica quotidiana, poiché i laser Nd:YAG e i dispositivi IPL sono già diffusi nell'ospedale dermatologico europeo reparti e cliniche.

I dati saranno presentati e pubblicati a livello internazionale. Questo nuovo trattamento ha il potenziale per fornire una riduzione del sudore di lunga durata nei pazienti affetti da iperidrosi ascellare.

I pazienti possono beneficiare di una migliore autostima, prevenzione dell'ansia sociale e migliori opportunità di lavoro, fornendo uno sviluppo personale positivo per i pazienti, che attualmente soffrono di una malattia cronica socialmente inaccettabile e trascurata.