Behandling af aksillær hyperhidrose med langpulset Nd:YAG-laser eller IPL

INDLEDNING Primær aksillær hyperhidrose er en tilstand med overdreven sekretion af sved fra de ekkrine svedkirtler i armhulerne, som rammer mellem 1 og 5 % af verdens befolkning. Tallene kan være undervurderet, da denne kroniske sygdom debuterer i ungdomsårene og er unævnelig i mange kulturer og sociale miljøer. Hyperhidrose kan føre til dårlig lugt og forårsage store svedpletter på tøj og dermed påvirke påklædningsadfærd, sociale aktiviteter og jobmuligheder. Som en direkte konsekvens oplever mange patienter påvirket psykologisk og social adfærd, øget psykisk stress og lavt selvværd.

Der findes flere behandlingsmodaliteter, der kan behandle aksillær hyperhidrose. Systemisk behandling med antikolinerge tabletter er ofte forbeholdt hyperhidrose, der påvirker hele kroppen på grund af en betydelig risiko for bivirkninger. Mulige bivirkninger (dvs. relateret til interventionen) omfatter mundtørhed og andre slimhinder, fordøjelsesproblemer, nedsat evne til at tømme blæren, synsforstyrrelser og påvirket nervesystem. Lokaliseret aksillær hyperhidrose behandles ofte med injektioner af botulinumtoksin. Selvom denne metode er effektiv hos mange patienter, er proceduren smertefuld, dyr og skal gentages, da virkningen kun varer fra fire til ni måneder. For nylig har opvarmning af svedkirtlerne med mikrobølgeteknologi vist lovende effekt med minimale bivirkninger. Denne behandling er dog meget dyr og fås kun på få steder i Danmark. Kirurgi er også blevet udført, men kortsigtet og langsigtet effektivitet er ringere end andre metoder. Derfor er der behov for effektive, sikre, overkommelige og bredt tilgængelige alternativer til behandling af aksillær hyperhidrose.

En alternativ metode, der er blevet foreslået, kunne være opvarmning og ødelæggelse af svedkirtler med Neodynium Yttrium Aluminium Granat (Nd:YAG) laser eller intensiveret pulseret lys (IPL). Disse typer ikke-invasive lysanordninger er bredt tilgængelige på dermatologiske klinikker i Europa og er velkendte til at behandle vaskulære læsioner og uønsket hårvækst. IPL'en har en 640 - 800 nm bølgelængde og Nd:YAG laseren en 1064 nm bølgelængde, der trænger dybt ind i huden og målretter mod hårstråets melanin. Ved at justere pulslængden i overensstemmelse med teorien om forlænget fototermolyse, kan lysenergi afgives gennem hårstrået til omgivende svedkirtler. Et tidligere pilotstudie har vist signifikant og varig reduktion af aksillær hyperhidrose hos seks patienter behandlet med Nd:YAG-laser. Behandlinger blev rapporteret sikre og effektive uden bivirkninger. Ligeledes rapporterede to undersøgelser af en sammenlignelig, men invasiv Nd:YAG-laserteknik kun midlertidige milde bivirkninger og signifikant svedreduktion i op til 43 måneder efter behandling. Et enkelt prospektivt studie uden kontrolgruppe viste øget svedproduktion efter Nd:YAG laserbehandling af overdreven hårvækst. Målretning af hår og svedkirtler er dog ikke direkte sammenlignelig på grund af forskellige pulslængder af den leverede energi.

Dynamisk optisk kohærenstomografi (d-OCT) er en billedbehandlingsteknik, der bruger infrarødt lys til at skabe todimensionelle horisontale eller tværgående billeder. Indtrængningsdybden er cirka 0,5 - 2 mm 11. D-OCT-teknikken tillader in situ visualisering af dynamiske ændringer i blodgennemstrømningen og overfladiske hudstrukturer i vital hud. Således kan de ekkrine svedkirtler og den omgivende blodforsyning følges over tid uden at tage invasive vævsbiopsier. Tidligere undersøgelser af histologiske ændringer efter laserbehandling af ekkrine svedkirtler har kun været i stand til at påvise begrænsede strukturelle ændringer, og derfor er der behov for forbedrede billeddannelsesteknikker til at visualisere laser-væv-interaktioner.

Formål og mål At vurdere effektiviteten og sikkerheden af ​​eksperimentel intervention (enten Nd:YAG-laser ELLER IPL-behandling) af en aksille med hyperhidrose, i forhold til den kontralaterale ubehandlede side, og at visualisere laser-væv-interaktioner ved hjælp af Dynamic Optical Coherence Tomography.

Primært effektivitetsmål: at vurdere effekten af ​​en af ​​de eksperimentelle interventioner (enten Nd:YAG laser eller IPL) behandling på ekkrin svedproduktion ved at sammenligne behandlede og kontralaterale ubehandlede aksiller hos patienter, der er kvalificerede til botulinum-toksinbehandling på grund af aksillær hyperhidrose. Svedproduktionen skal vurderes ved baseline og ved en måneds opfølgning primært ved jod-stivelsestesten og dernæst ved gravimetriske tests og spørgeskemaer.

METODER Patientforskningspartnere (PRP'er) Undersøgelsen er designet uden assistance fra PRP'er. Samarbejde mellem patienter og fagfolk om at udvikle og formidle forskningsprojekter er relativt nyt, og den eksplorative karakter og let kvantificerbare resultater valgt i denne undersøgelse reducerer behovet for brug af PRP. Skulle undersøgelsen understøtte brugen af ​​den nye behandling, vil der være behov for større bekræftende undersøgelser, og disse vil naturligvis omfatte blødere patientomdirigerede resultater og PRP-samarbejde.

Forsøgsdesign og allokeringsforhold I et prospektivt randomiseret forsøg inden for en person vil patienter blive tilfældigt allokeret til at modtage laserbehandling eller IPL af den ene aksill, mens den anden fungerer som kontrol (dvs. henholdsvis højre-venstre og venstre-højre). Primært endepunkt vil blive vurderet efter 1 måned. Behandlinger udføres med en kombineret platform af ikke-ablativ 640 - 800 nm IPL og 1064 nm langpulset Nd:YAG laser (Lumenis M22 system, Lumenis Ltd.), og laserenergi påføres i henhold til patientens hudtype.

Indstillinger og steder, hvor dataene vil blive indsamlet. Dette projekt vil foregå fra efteråret 2019 til foråret 2021 i et etableret forskningsmiljø på Dermatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital Roskilde. Alle patienter vil blive inkluderet fra januar 2020 til juni 2020 og vil om muligt blive revurderet to år senere.

Professor, læge i lægevidenskab og afdelingsleder Gregor Jemec er hovedforsker. Daglig leder bliver læge, ph.d. Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Læge og ph.d.-studerende Mattias Hennig og Linnea Thorlacius vil deltage i daglige studieaktiviteter. Afdelingen står for alle studiefaciliteter og teknisk udstyr. Studiet er godkendt af Danmarks Forskningsetiske Komité (protokolnummer: SJ-689). Før den første patient blev tilmeldt, blev forsøget registreret hos clinicaltrials.gov (NCT Identifier: Afventer).

Interventioner Interventionen, der undersøges, er én behandling med 640 - 800 nm IPL eller ikke-ablativ langpulset 1064 nm Nd:YAG laser (Lumenis M22 systems, Lumenis Ltd). Laser- eller IPL-energi vil blive anvendt i henhold til patientens hudtype. Huden vil blive afkølet under og efter behandlingen for at reducere gener. På valgfri basis kan patienter også modtage topisk anæstesi med lidocain gel før behandling (EMLA 5%, Astra-Zenica, København S, Danmark). Alle patienter får én behandling og vil blive fulgt op efter en måned. Hvis det er muligt, vil patienter blive kontaktet med henblik på at udføre en langtidsopfølgning efter 24 måneder. Efter afslutning af projektet tilbydes patienterne laser- eller IPL-behandling af aksillen, som fungerede som kontrol i undersøgelsen.

Kraft- og prøvestørrelsesovervejelser En prøvestørrelsesberegning blev udført ud fra de antagelser, at hovedresultatmålingen (jod-stivelsestesten for sved) er af kontinuerlig karakter, nogenlunde normalfordelt, og at en yderligere forbedring på interventionssiden på 30 % point (antaget standardafvigelse=25 % med en korrelation på 0,5) vil blive betragtet som klinisk relevant. For en parret t-test af en normal gennemsnitsforskel med et tosidet signifikansniveau på 0,05 (p< 0,05), kræves der en stikprøvestørrelse på 8 par for at opnå en potens på mindst 80 % for at detektere en middelforskel mellem parrene på 30 % (den faktiske effekt er 82,8 %). Det blev besluttet at inkludere og (in-person) randomisere 10 patienter for hver intervention for at overveje en potentiel risiko for frafald; en prøvestørrelse på 10 par har en styrke på 92 % til at detektere den gennemsnitlige forskel mellem par på 30 %.

Som et ekstra eksplorativt mål vil efterforskerne undersøge, om brugen af ​​Nd:Yag-laser eller IPL-behandling har et andet resultat efter at have vurderet den samlede fordel eller "begge eksperimentelle behandlinger". Det blev således af pragmatiske grunde besluttet at medtage 20 patienter i alt; 10 af dem behandlet med Nd:Yag-laser på den eksperimentelle side, hvorimod de øvrige 10 får IPL-behandling på den eksperimentelle side.

Randomisering Sekvensgenerering, tildelingsskjul og implementering Dette er en intra-person undersøgelse, der sammenligner resultater inden for deltagerne. Alle deltagere vil modtage aktiv behandling på én aksill (henholdsvis Aktiv-Højre|Kontrol-Venstre og Kontrol-Højre|Aktiv-Venstre). De underforståede undergrupper, hvoraf aksillen skal modtage aktiv langpulset Nd:YAG-behandling eller IPL, vil også (som højre/venstre) blive udvalgt baseret på en computergenereret tabel med tilfældige tal ved hjælp af SAS Proc Plan udviklet af en ekstern biostatistiker/forfatter uden klinisk involvering i forsøget (RC). Den kontralaterale aksill vil tjene som kontrol.

Tildelingen vil blive skjult i en adgangskodebeskyttet computerfil, som kun er tilgængelig for biostatistikeren. Individuelle tildelinger vil blive opbevaret i forseglede, uigennemsigtige, fortløbende nummererede digitale filer og videresendes individuelt til hovedefterforskeren sekventielt som en aktiv feedbackmekanisme efter at have modtaget en scannet kopi af den informerede samtykkeformular. Derudover vil behandling af venstre eller højre aksille med enten Nd:YAG eller IPL blive kommunikeret direkte fra dataansvarlig til den daglige leder af projektet (EHT). Denne procedure vil sikre, at deltagere, undersøgelsespersonale og resultatbedømmere forbliver blindede til efterfølgende behandlingstildelinger gennem hele forsøget.

Statistiske metoder En detaljeret statistisk analyseplan (SAP) vil blive udviklet under dataindsamlingen. Kort fortalt vil analyserne være baseret på blandede lineære modeller, med en tilfældig effekt for deltager (1, 2, 3, …, til 20) med en fast effekt for gruppe (aktiv eller placebo), aksill (højre eller venstre), og den eksperimentelle intervention af sekundær interesse (Nd:YAG eller IPL). For de primære analyser vil typen af ​​eksperimentel intervention (Nd:YAG eller IPL) kun indgå som en hovedeffekt; sekundært, hvis den primære testhypotese forkastes (p <0,05; H0: μActive = μPlacebo), vil efterforskerne tilføje en test for interaktion for at sammenligne nettofordel for Nd:YAG vs. Placebo og IPL vs. placebo.

PERSPEKTIV Givet et vellykket resultat af en undersøgelse af langpulset Nd:Yag-laser eller IPL-behandling for aksillær hyperhidrose, kan laserbehandlingen potentielt implementeres i den daglige praksis, eftersom Nd:YAG-lasere og IPL-enheder allerede er udbredt på europæiske dermatologiske hospitaler afdelinger og klinikker.

Data vil blive præsenteret og offentliggjort internationalt. Denne nye behandling rummer potentialet til at give langvarig svedreduktion hos patienter, der lider af aksillær hyperhidrose.

Patienter kan drage fordel af forbedret selvværd, forebyggelse af social angst og bedre jobmuligheder, hvilket giver en positiv personlig udvikling for patienter, som i øjeblikket lider af en socialt uacceptabel og overset kronisk sygdom.