Tratamiento de la hiperhidrosis axilar con láser Nd:YAG de pulso largo o IPL

INTRODUCCIÓN La hiperhidrosis axilar primaria es una condición con secreción excesiva de sudor de las glándulas sudoríparas ecrinas de las axilas que afecta entre el 1 y el 5 % de la población mundial. Los números pueden estar subestimados ya que esta enfermedad crónica debuta durante la adolescencia y es inmencionable en muchas culturas y entornos sociales. La hiperhidrosis puede provocar mal olor y causar grandes manchas de sudor en la ropa, lo que afecta la forma de vestirse, las actividades sociales y las oportunidades laborales. Como consecuencia directa, muchos pacientes experimentan un comportamiento psicológico y social afectado, mayor estrés mental y baja autoestima.

Existen varias modalidades de tratamiento que pueden tratar la hiperhidrosis axilar. El tratamiento sistémico con tabletas anticolinérgicas a menudo se reserva para la hiperhidrosis que afecta a todo el cuerpo debido a un riesgo importante de efectos adversos. Posibles efectos adversos (es decir, relacionadas con la intervención) incluyen sequedad de boca y otras membranas mucosas, problemas digestivos, disminución de la capacidad para vaciar la vejiga, alteraciones visuales y sistema nervioso afectado. La hiperhidrosis axilar localizada a menudo se trata con inyecciones de toxina botulínica. Aunque este método es efectivo en muchos pacientes, el procedimiento es doloroso, costoso y debe repetirse ya que el efecto solo dura de cuatro a nueve meses. Recientemente, el calentamiento de las glándulas sudoríparas con tecnología de microondas ha demostrado una eficacia prometedora con efectos adversos mínimos. Sin embargo, este tratamiento es muy costoso y solo está disponible en unos pocos sitios en Dinamarca. También se ha realizado cirugía, pero la eficacia a corto y largo plazo es inferior a la de otros métodos. Por lo tanto, existe la necesidad de alternativas eficientes, seguras, asequibles y ampliamente disponibles para tratar la hiperhidrosis axilar.

Un método alternativo que se ha propuesto podría ser calentar y destruir las glándulas sudoríparas mediante láser de neodimio itrio aluminio granate (Nd:YAG) o luz pulsada intensa (IPL). Estos tipos de dispositivos de luz no invasivos están ampliamente disponibles en clínicas dermatológicas en Europa y son bien conocidos para tratar lesiones vasculares y crecimiento de vello no deseado. La IPL tiene una longitud de onda de 640 - 800 nm y el láser Nd:YAG una longitud de onda de 1064 nm que penetra profundamente en la piel y apunta a la melanina del cabello. Al ajustar la duración del pulso de acuerdo con la teoría de la fototermólisis extendida, la energía de la luz se puede enviar a través del tallo del cabello hacia las glándulas sudoríparas circundantes. Un estudio piloto anterior demostró una reducción significativa y duradera de la hiperhidrosis axilar en seis pacientes tratadas con láser Nd:YAG. Se informó que los tratamientos son seguros y eficientes sin efectos secundarios. Del mismo modo, dos estudios de una técnica de láser Nd:YAG comparable pero invasiva informaron solo efectos adversos leves temporales y una reducción significativa del sudor hasta 43 meses después del tratamiento. Un solo estudio prospectivo sin un grupo de control demostró una mayor producción de sudor después del tratamiento con láser Nd:YAG del crecimiento excesivo del vello. Sin embargo, apuntar al cabello y las glándulas sudoríparas no es directamente comparable debido a las diferentes longitudes de pulso de la energía suministrada.

La tomografía de coherencia óptica dinámica (d-OCT) es una técnica de imagen que utiliza luz infrarroja para crear imágenes bidimensionales horizontales o transversales. La profundidad de penetración es de aproximadamente 0,5 - 2 mm 11. La técnica d-OCT permite la visualización in situ de los cambios dinámicos en el flujo sanguíneo y las estructuras superficiales de la piel en la piel vital. Por lo tanto, las glándulas sudoríparas ecrinas y el suministro de sangre circundante se pueden seguir a lo largo del tiempo sin tomar biopsias de tejido invasivas. Los estudios previos de cambios histológicos después del tratamiento con láser de las glándulas sudoríparas ecrinas solo han podido demostrar cambios estructurales limitados y, por lo tanto, existe la necesidad de mejorar las técnicas de imagen para visualizar las interacciones láser-tejido.

Finalidad y objetivos Evaluar la eficacia y la seguridad de la intervención experimental (ya sea con láser Nd:YAG o tratamiento con IPL) de una axila con hiperhidrosis, en relación con el lado contralateral no tratado, y visualizar las interacciones láser-tejido mediante tomografía de coherencia óptica dinámica.

Objetivo principal de eficacia: evaluar el efecto de una de las intervenciones experimentales (ya sea láser Nd:YAG o IPL) sobre la producción de sudor ecrino mediante la comparación de las axilas tratadas y contralaterales no tratadas en pacientes elegibles para la terapia con toxina botulínica debido a la hiperhidrosis axilar. La producción de sudor debe evaluarse al inicio y al mes de seguimiento principalmente mediante la prueba de yodo-almidón y, en segundo lugar, mediante pruebas gravimétricas y cuestionarios.

MÉTODOS Socios de investigación de pacientes (PRP) El estudio está diseñado sin la asistencia de PRP. La colaboración entre pacientes y profesionales en el desarrollo y difusión de proyectos de investigación es relativamente nueva y la naturaleza exploratoria y los resultados fácilmente cuantificables elegidos en este estudio reducen la necesidad del uso de PRP. Si el estudio respalda el uso del nuevo tratamiento, se necesitarán estudios de confirmación más amplios y estos naturalmente incluirán resultados desviados por el paciente más suaves y colaboración PRP.

Diseño del ensayo y proporción de asignación En un ensayo aleatorio prospectivo intrapersonal, los pacientes se asignarán al azar para recibir tratamiento con láser o IPL en una axila mientras que la otra sirve como control (es decir, Derecha-Izquierda e Izquierda-Derecha, respectivamente). El punto final primario se evaluará después de 1 mes. Los tratamientos se realizan con una plataforma combinada de IPL no ablativo de 640 - 800 nm y láser Nd:YAG de pulso largo de 1064 nm (sistema Lumenis M22, Lumenis Ltd.) y la energía del láser se aplica según el tipo de piel del paciente.

Entornos y ubicaciones donde se recopilarán los datos Este proyecto se llevará a cabo desde el otoño de 2019 hasta la primavera de 2021 en un entorno de investigación establecido en el Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Zelanda Roskilde. Todos los pacientes serán incluidos desde enero de 2020 hasta junio de 2020 y, si es posible, serán reevaluados dos años después.

Profesor, doctor en ciencias médicas y Jefe de Departamento Gregor Jemec es el investigador principal. El líder diario será la doctora en medicina, PhD Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Los médicos y estudiantes de doctorado Mattias Hennig y Linnea Thorlacius participarán en las actividades diarias del estudio. El departamento da cuenta de todas las instalaciones de estudio y equipo técnico. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación de Dinamarca (número de protocolo: SJ-689). Antes de inscribir al primer paciente, el ensayo se registró en Clinicaltrials.gov (Identificador NCT: Pendiente).

Intervenciones La intervención bajo investigación es un tratamiento con IPL de 640 - 800 nm o láser Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo no ablativo (Lumenis M22 Systems, Lumenis Ltd). Se aplicará energía láser o IPL según el tipo de piel del paciente. La piel se enfriará durante y después del tratamiento para reducir las molestias. Opcionalmente, los pacientes también pueden recibir anestesia tópica con gel de lidocaína antes del tratamiento (EMLA 5 %, Astra-Zenica, København S, Dinamarca). Todos los pacientes recibirán un tratamiento y serán seguidos después de un mes. Si es posible, se contactará a los pacientes para realizar un seguimiento a largo plazo después de 24 meses. Después de la finalización del proyecto, se ofrece a los pacientes el tratamiento con láser o IPL de la axila, que sirvió como control en el estudio.

Consideraciones sobre el poder y el tamaño de la muestra Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra basado en las suposiciones de que la medición de resultado principal (la prueba de sudor con yodo-almidón) es de naturaleza continua, con una distribución bastante normal, y que una mejora adicional en el lado de la intervención del 30 % puntos (desviación estándar supuesta = 25% con una correlación de 0,5) se considerarán clínicamente relevantes. Para una prueba t pareada de una diferencia de medias normal con un nivel de significación bilateral de 0,05 (p< 0,05), se requiere un tamaño de muestra de 8 pares para obtener una potencia de al menos el 80 % para detectar una diferencia de medias entre pares del 30% (la potencia real es del 82,8%). Se decidió incluir y aleatorizar (dentro de la persona) a 10 pacientes para cada intervención a fin de considerar un riesgo potencial de abandonos; un tamaño de muestra de 10 pares tiene un poder del 92% para detectar la diferencia media entre pares del 30%.

Como objetivo exploratorio adicional, los investigadores explorarán si el uso del láser Nd:Yag o el tratamiento con IPL tiene un resultado diferente después de evaluar el beneficio general o "ambos tratamientos experimentales". Por lo tanto, se decidió por razones pragmáticas incluir 20 pacientes en total; 10 de ellos tratados con láser Nd:Yag en el lado experimental, mientras que los otros 10 recibirán tratamiento IPL en el lado experimental.

Aleatorización Generación de secuencias, ocultación de la asignación e implementación Este es un estudio intrapersonal que compara los resultados dentro de los participantes. Todos los participantes recibirán tratamiento activo en una axila (Activo-Derecha|Control-Izquierda y Control-Derecha|Activo-Izquierda, respectivamente). Los subgrupos implícitos de los cuales la axila recibirá tratamiento activo con Nd:YAG de pulso largo o IPL también se seleccionarán (como derecha/izquierda) en base a una tabla de números aleatorios generada por computadora usando SAS Proc Plan desarrollado por un bioestadístico/autor externo sin participación clínica en el ensayo (RC). La axila contralateral servirá como control.

La asignación se ocultará en un archivo informático protegido con contraseña al que solo podrá acceder el bioestadístico. Las asignaciones individuales se mantendrán en archivos digitales sellados, opacos y numerados consecutivamente, y se enviarán individualmente al investigador principal de forma secuencial como un mecanismo de retroalimentación activo después de recibir una copia escaneada del formulario de consentimiento informado. Además, el tratamiento de la axila izquierda o derecha con Nd:YAG o IPL se comunicará directamente desde el administrador de datos al líder diario del proyecto (EHT). Este procedimiento garantizará que los participantes, el personal del estudio y los evaluadores de resultados permanezcan ciegos. a asignaciones de tratamiento posteriores a lo largo del ensayo.

Métodos estadísticos Se desarrollará un plan de análisis estadístico (SAP) detallado durante la recopilación de datos. En resumen, los análisis se basarán en modelos lineales mixtos, con un efecto aleatorio por participante (1, 2, 3, …, a 20) con un efecto fijo por grupo (activo o placebo), axila (derecha o izquierda), y la intervención experimental de interés secundario (Nd:YAG o IPL). Para los análisis primarios, el tipo de intervención experimental (Nd:YAG o IPL) se incluirá solo como efecto principal; en segundo lugar, si se rechaza la hipótesis de la prueba principal (p <0,05; H0: μActive = μPlacebo), los investigadores agregarán una prueba de interacción para comparar el beneficio neto de Nd:YAG frente a Placebo e IPL frente a placebo.

PERSPECTIVAS Dado un resultado exitoso de una investigación del tratamiento con láser Nd:Yag de pulso largo o IPL para la hiperhidrosis axilar, el tratamiento con láser podría potencialmente implementarse en la práctica diaria, ya que los láseres Nd:YAG y los dispositivos IPL ya están muy extendidos en los hospitales dermatológicos europeos. departamentos y clínicas.

Los datos se presentarán y publicarán internacionalmente. Este nuevo tratamiento tiene el potencial de proporcionar una reducción duradera del sudor en pacientes que sufren de hiperhidrosis axilar.

Los pacientes pueden beneficiarse de una mejor autoestima, prevención de la ansiedad social y mejores oportunidades de trabajo, proporcionando un desarrollo personal positivo para los pacientes, que actualmente padecen una enfermedad crónica socialmente inaceptable y desatendida.