Leczenie nadpotliwości pachowej za pomocą lasera Nd:YAG o długim impulsie lub IPL

WPROWADZENIE Pierwotna nadmierna potliwość pach to stan chorobowy polegający na nadmiernym wydzielaniu potu z gruczołów potowych ekrynowych pod pachami, który dotyka od 1 do 5% światowej populacji. Liczby mogą być niedoszacowane, ponieważ ta przewlekła choroba pojawia się w okresie dojrzewania i jest niewymienialna w wielu kulturach i środowiskach społecznych. Nadmierna potliwość może prowadzić do nieprzyjemnego zapachu i dużych plam potu na ubraniach, co wpływa na sposób ubierania się, aktywność społeczną i możliwości zatrudnienia. Bezpośrednią konsekwencją tego u wielu pacjentów są zaburzenia zachowania psychicznego i społecznego, zwiększony stres psychiczny i niska samoocena.

Istnieje kilka metod leczenia, które mogą leczyć nadmierną potliwość pach. Leczenie ogólnoustrojowe tabletkami antycholinergicznymi jest często zarezerwowane dla nadpotliwości obejmującej cały organizm ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Możliwe działania niepożądane (tj. związane z interwencją) obejmują suchość w jamie ustnej i innych błonach śluzowych, problemy z trawieniem, zmniejszoną zdolność opróżniania pęcherza, zaburzenia widzenia i zajęty układ nerwowy. Zlokalizowana nadmierna potliwość pach często jest leczona zastrzykami z toksyny botulinowej. Chociaż metoda ta jest skuteczna u wielu pacjentów, to zabieg jest bolesny, kosztowny i musi być powtarzany, ponieważ efekt utrzymuje się od czterech do dziewięciu miesięcy. Ostatnio ogrzewanie gruczołów potowych za pomocą technologii mikrofalowej wykazało obiecującą skuteczność przy minimalnych skutkach ubocznych. Jednak to leczenie jest bardzo drogie i jest dostępne tylko w kilku ośrodkach w Danii. Wykonywano również operacje, jednak skuteczność krótkoterminowa i długoterminowa jest gorsza od innych metod. Dlatego istnieje zapotrzebowanie na skuteczne, bezpieczne, przystępne cenowo i szeroko dostępne alternatywy leczenia nadmiernej potliwości pach.

Alternatywną metodą, która została zaproponowana, może być ogrzewanie i niszczenie gruczołów potowych laserem neodymowo-itrowo-aluminiowym (Nd:YAG) lub intensywnym światłem impulsowym (IPL). Tego rodzaju nieinwazyjne urządzenia świetlne są szeroko dostępne w klinikach dermatologicznych w Europie i są dobrze znane z leczenia zmian naczyniowych i niepożądanego wzrostu włosów. IPL ma długość fali 640 - 800 nm, a laser Nd:YAG długość fali 1064 nm, która wnika głęboko w skórę i celuje w melaninę łodygi włosa. Dostosowując długość impulsu zgodnie z teorią rozszerzonej fototermolizy, energia świetlna może być dostarczana przez trzon włosa do otaczających gruczołów potowych. Poprzednie badanie pilotażowe wykazało znaczną i trwałą redukcję nadmiernej potliwości pach u sześciu pacjentów leczonych laserem Nd:YAG. Zabiegi były bezpieczne i skuteczne bez żadnych skutków ubocznych. Podobnie dwa badania porównywalnej, ale inwazyjnej techniki laserowej Nd:YAG wykazały jedynie przejściowe, łagodne działania niepożądane i znaczną redukcję potu przez okres do 43 miesięcy po leczeniu. Pojedyncze badanie prospektywne bez grupy kontrolnej wykazało zwiększoną produkcję potu po leczeniu nadmiernego wzrostu włosów laserem Nd:YAG. Ukierunkowanie na włosy i gruczoły potowe nie jest jednak bezpośrednio porównywalne ze względu na różne długości impulsów dostarczanej energii.

Dynamiczna optyczna koherentna tomografia (d-OCT) to technika obrazowania wykorzystująca światło podczerwone do tworzenia dwuwymiarowych obrazów poziomych lub poprzecznych. Głębokość penetracji wynosi około 0,5 - 2 mm 11. Technika d-OCT umożliwia wizualizację in situ dynamicznych zmian w przepływie krwi i powierzchownych strukturach skóry w żywej skórze. W ten sposób gruczoły potowe ekrynowe i otaczające je ukrwienie można śledzić w czasie bez wykonywania inwazyjnych biopsji tkanek. Wcześniejsze badania zmian histologicznych po leczeniu laserowym gruczołów potowych ekrynowych były w stanie wykazać jedynie ograniczone zmiany strukturalne, dlatego istnieje potrzeba ulepszonych technik obrazowania w celu wizualizacji interakcji laser-tkanka.

Cel i cele Ocena skuteczności i bezpieczeństwa interwencji eksperymentalnej (laser Nd:YAG LUB leczenie IPL) pachy z nadmierną potliwością w stosunku do nieleczonej strony przeciwnej oraz wizualizacja interakcji laser-tkanka za pomocą dynamicznej optycznej koherentnej tomografii.

Główny cel skuteczności: ocena wpływu jednej z interwencji eksperymentalnych (laserem Nd:YAG lub IPL) na wytwarzanie potu ekrynowego poprzez porównanie leczonych i nieleczonych przeciwstronnych pach u pacjentów kwalifikujących się do terapii toksyną botulinową z powodu nadmiernej potliwości pach. Wytwarzanie potu należy ocenić na początku badania i po miesięcznym okresie obserwacji, przede wszystkim za pomocą testu jodowo-skrobiowego, a następnie za pomocą testów grawimetrycznych i kwestionariuszy.

METODY Partnerzy badań pacjentów (PRP) Badanie jest zaprojektowane bez pomocy PRP. Współpraca między pacjentami i profesjonalistami w zakresie opracowywania i rozpowszechniania projektów badawczych jest stosunkowo nowa, a eksploracyjny charakter i łatwo mierzalne wyniki wybrane w tym badaniu zmniejszają potrzebę stosowania PRP. Jeśli badanie potwierdzi zastosowanie nowego leczenia, potrzebne będą większe badania potwierdzające, które oczywiście będą obejmować łagodniejsze wyniki przekierowania pacjentów i współpracę PRP.

Projekt badania i współczynnik przydziału W prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem osób, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do leczenia laserowego lub IPL jednej pachy, podczas gdy druga będzie służyć jako grupa kontrolna (tj. odpowiednio prawo-lewo i lewo-prawo). Pierwszorzędowy punkt końcowy zostanie oceniony po 1 miesiącu. Zabiegi wykonywane są za pomocą połączonej platformy nieablacyjnego IPL 640 - 800 nm oraz długoimpulsowego lasera Nd:YAG 1064 nm (system Lumenis M22, Lumenis Ltd.), a energia lasera jest aplikowana w zależności od rodzaju skóry pacjenta.

Miejsca i lokalizacje, w których dane będą gromadzone Ten projekt będzie realizowany od jesieni 2019 r. do wiosny 2021 r. w ustalonym środowisku badawczym na oddziale dermatologii w Zelandzkim Szpitalu Uniwersyteckim Roskilde. Wszyscy pacjenci zostaną włączeni do badania od stycznia 2020 r. do czerwca 2020 r. i jeśli to możliwe, zostaną poddani ponownej ocenie dwa lata później.

Kierownikiem Katedry jest profesor, doktor nauk medycznych i kierownik Zakładu Gregor Jemec. Liderem dnia będzie lekarka dr Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Lekarz i doktoranci Mattias Hennig i Linnea Thorlacius będą uczestniczyć w codziennych zajęciach studyjnych. Dział odpowiada za wszystkie pomieszczenia do nauki i wyposażenie techniczne. Badanie zostało zatwierdzone przez Duńską Komisję Etyki Badań Naukowych (numer protokołu: SJ-689). Przed włączeniem pierwszego pacjenta próba została zarejestrowana na stronieclinicaltrials.gov (Identyfikator NCT: Oczekuje).

Interwencje Badana interwencja to jeden zabieg z użyciem IPL 640 - 800 nm lub nieablacyjnego długoimpulsowego lasera Nd:YAG 1064 nm (Lumenis M22 systems, Lumenis Ltd). Energia lasera lub IPL zostanie zastosowana w zależności od rodzaju skóry pacjenta. Skóra będzie chłodzona podczas i po zabiegu, aby zmniejszyć niedogodności. Opcjonalnie, przed zabiegiem pacjenci mogą otrzymać znieczulenie miejscowe za pomocą żelu z lidokainą (EMLA 5%, Astra-Zenica, København S, Danmark). Wszyscy pacjenci otrzymają jeden zabieg i zostaną poddani obserwacji po miesiącu. W miarę możliwości skontaktujemy się z pacjentami w celu wykonania długoterminowej obserwacji po 24 miesiącach. Po zakończeniu projektu pacjentom proponuje się leczenie laserowe lub IPL okolicy pachowej, które stanowiły grupę kontrolną w badaniu.

Rozważania dotyczące mocy i wielkości próby Obliczenie wielkości próby przeprowadzono w oparciu o założenia, że ​​główny pomiar wyniku (test jodowo-skrobiowy dla potu) ma charakter ciągły, dość normalnie rozłożony, oraz że dodatkowa poprawa po stronie interwencji o 30% punktów (założone odchylenie standardowe = 25% z korelacją 0,5) zostaną uznane za istotne klinicznie. W przypadku sparowanego testu t o normalnej średniej różnicy z dwustronnym poziomem istotności 0,05 (p < 0,05) wymagana jest próba o wielkości 8 par, aby uzyskać moc co najmniej 80% do wykrycia średniej różnicy między parami 30% (rzeczywista moc to 82,8%). Zdecydowano o włączeniu i (osobistej) randomizacji 10 pacjentów do każdej interwencji w celu rozważenia potencjalnego ryzyka rezygnacji; próbka o wielkości 10 par ma moc 92% umożliwiającą wykrycie średniej różnicy między parami wynoszącej 30%.

Jako dodatkowy cel badawczy badacze zbadają, czy zastosowanie lasera Nd:Yag lub leczenia IPL przyniesie inny wynik po ocenie ogólnej korzyści lub „obu eksperymentalnych metod leczenia”. Dlatego ze względów pragmatycznych zdecydowano o włączeniu łącznie 20 pacjentów; 10 z nich zostało poddanych zabiegowi laserem Nd:Yag po stronie eksperymentalnej, podczas gdy pozostałych 10 zostanie poddanych zabiegowi IPL po stronie eksperymentalnej.

Randomizacja Generowanie sekwencji, ukrywanie alokacji i wdrażanie Jest to badanie wewnątrzosobowe, porównujące wyniki wśród uczestników. Wszyscy uczestnicy otrzymają aktywne leczenie jednej pachy (odpowiednio Aktywny-Prawy|Kontrolny-Lewy i Kontrolny-Prawy|Aktywny-Lewy). Domniemane podgrupy, z których pachy mają otrzymać aktywne długopulsowe leczenie Nd:YAG lub IPL, również zostaną wybrane (tak jak prawa/lewa) na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli liczb losowych przy użyciu planu SAS Proc, opracowanego przez zewnętrznego biostatystyka/autora bez zaangażowanie kliniczne w badanie (RC). Pacha kontralateralna będzie służyć jako kontrola.

Alokacja będzie ukryta w chronionym hasłem pliku komputerowym, do którego dostęp ma tylko biostatystyk. Indywidualne przydziały będą przechowywane w zapieczętowanych, nieprzezroczystych, kolejno numerowanych plikach cyfrowych i przekazywane indywidualnie do głównego badacza sekwencyjnie jako aktywny mechanizm informacji zwrotnej po otrzymaniu zeskanowanej kopii formularza świadomej zgody. Dodatkowo, informacja o leczeniu lewej lub prawej pachy za pomocą Nd:YAG lub IPL będzie przekazywana bezpośrednio przez kierownika danych do dziennego lidera projektu (EHT). Ta procedura zapewni, że uczestnicy, personel badawczy i oceniający wyniki pozostaną zaślepieni do kolejnych przydziałów leczenia w trakcie badania.

Metody statystyczne Podczas zbierania danych zostanie opracowany szczegółowy plan analizy statystycznej (SAP). W skrócie, analizy będą oparte na mieszanych modelach liniowych, z losowym efektem dla uczestnika (1, 2, 3, …, do 20) ze stałym efektem dla grupy (aktywna lub placebo), pachy (prawej lub lewej), oraz interwencja eksperymentalna o drugorzędnym znaczeniu (Nd:YAG lub IPL). W przypadku analiz pierwotnych typ interwencji eksperymentalnej (Nd:YAG lub IPL) zostanie uwzględniony tylko jako efekt główny; po drugie, jeśli główna hipoteza testowa zostanie odrzucona (p <0,05; H0: μActive = μPlacebo), badacze dodadzą test interakcji, aby porównać korzyści netto dla Nd:YAG vs. Placebo i IPL vs. placebo.

PERSPEKTYWY Biorąc pod uwagę pomyślne wyniki badań długoimpulsowego lasera Nd:Yag lub leczenia IPL nadpotliwości pach, leczenie laserowe mogłoby potencjalnie zostać wprowadzone do codziennej praktyki, ponieważ lasery Nd:YAG i urządzenia IPL są już szeroko rozpowszechnione w europejskich szpitalach dermatologicznych oddziałów i klinik.

Dane będą prezentowane i publikowane na całym świecie. Ta nowa terapia może zapewnić długotrwałą redukcję potu u pacjentów cierpiących na nadmierną potliwość pach.

Pacjenci mogą odnieść korzyści z poprawy samooceny, zapobiegania lękowi społecznemu i lepszych możliwości zatrudnienia, zapewniając pozytywny rozwój osobisty pacjentom, którzy obecnie cierpią na społecznie nieakceptowaną i zaniedbywaną chorobę przewlekłą.