Tratamento da hiperidrose axilar com laser Nd:YAG de pulso longo ou IPL

INTRODUÇÃO A hiperidrose axilar primária é uma condição com secreção excessiva de suor pelas glândulas sudoríparas écrinas das axilas que afeta entre 1 e 5% da população mundial. Os números podem estar subestimados, uma vez que esta doença crônica se inicia na adolescência e é impronunciável em muitas culturas e ambientes sociais. A hiperidrose pode causar mau cheiro e causar grandes manchas de suor nas roupas, afetando assim o comportamento de se vestir, as atividades sociais e as oportunidades de trabalho. Como consequência direta, muitos pacientes apresentam comportamento psicológico e social afetado, aumento do estresse mental e baixa auto-estima.

Existem várias modalidades de tratamento que podem tratar a hiperidrose axilar. O tratamento sistêmico com comprimidos anticolinérgicos é frequentemente reservado para hiperidrose que afeta todo o corpo devido ao risco substancial de efeitos adversos. Possíveis efeitos adversos (ou seja, relacionados à intervenção) incluem boca seca e outras membranas mucosas, problemas digestivos, diminuição da capacidade de esvaziar a bexiga, distúrbios visuais e sistema nervoso afetado. A hiperidrose axilar localizada é frequentemente tratada com injeções de toxina botulínica. Embora esse método seja eficaz em muitos pacientes, o procedimento é doloroso, caro e precisa ser repetido, pois o efeito dura apenas de quatro a nove meses. Recentemente, o aquecimento das glândulas sudoríparas com tecnologia de micro-ondas mostrou eficácia promissora com efeitos adversos mínimos. No entanto, este tratamento é muito caro e está disponível apenas em alguns locais na Dinamarca. A cirurgia também foi realizada, mas a eficiência a curto e longo prazo é inferior a outros métodos. Portanto, há uma necessidade de alternativas eficientes, seguras, acessíveis e amplamente disponíveis para o tratamento da hiperidrose axilar.

Um método alternativo que foi proposto poderia ser o aquecimento e destruição das glândulas sudoríparas por laser Neodynium Yttrium Aluminium Garnet (Nd:YAG) ou luz intensa pulsada (IPL). Esses tipos de dispositivos de luz não invasivos estão amplamente disponíveis em clínicas dermatológicas na Europa e são bem conhecidos por tratar lesões vasculares e crescimento indesejado de pelos. O IPL tem um comprimento de onda de 640 - 800 nm e o laser Nd:YAG um comprimento de onda de 1064 nm que penetra profundamente na pele e atinge a melanina da haste capilar. Ao ajustar o comprimento do pulso de acordo com a teoria da fototermólise estendida, a energia da luz pode ser fornecida através do eixo do cabelo para as glândulas sudoríparas circundantes. Um estudo piloto anterior demonstrou redução significativa e duradoura da hiperidrose axilar em seis pacientes tratados com laser Nd:YAG. Os tratamentos foram relatados como seguros e eficientes, sem quaisquer efeitos colaterais. Da mesma forma, dois estudos de uma técnica de laser Nd:YAG comparável, mas invasiva, relataram apenas efeitos adversos leves temporários e redução significativa do suor por até 43 meses após o tratamento. Um único estudo prospectivo sem um grupo de controle demonstrou aumento da produção de suor após o tratamento com laser Nd:YAG do crescimento excessivo de pelos. No entanto, direcionar o cabelo e as glândulas sudoríparas não é diretamente comparável devido aos diferentes comprimentos de pulso da energia fornecida.

A tomografia de coerência óptica dinâmica (d-OCT) é uma técnica de imagem que utiliza luz infravermelha para criar imagens bidimensionais horizontais ou transversais. A profundidade de penetração é de aproximadamente 0,5 - 2 mm 11. A técnica d-OCT permite a visualização in situ de mudanças dinâmicas no fluxo sanguíneo e estruturas superficiais da pele em pele vital. Assim, as glândulas sudoríparas écrinas e o suprimento sanguíneo circundante podem ser acompanhados ao longo do tempo sem a realização de biópsias invasivas de tecido. Estudos anteriores de alterações histológicas após tratamento a laser de glândulas sudoríparas écrinas só foram capazes de demonstrar alterações estruturais limitadas e, portanto, há necessidade de técnicas de imagem aprimoradas para visualizar as interações laser-tecido.

Meta e Objetivos Avaliar a eficácia e segurança da intervenção experimental (tanto Nd:YAG laser OU tratamento IPL) de uma axila com hiperidrose, em relação ao lado contralateral não tratado, e visualizar as interações laser-tecido por Tomografia de Coerência Óptica Dinâmica.

Objetivo primário de eficácia: avaliar o efeito de uma das intervenções experimentais (quer Nd:YAG laser ou IPL) tratamento na produção de suor écrino comparando axilas tratadas e contralaterais não tratadas em pacientes elegíveis para terapia com toxina botulínica devido à hiperidrose axilar. A produção de suor deve ser avaliada no início e no acompanhamento de um mês, principalmente pelo teste de iodo-amido e, em segundo lugar, por testes gravimétricos e questionários.

MÉTODOS Pacientes parceiros de pesquisa (PRPs) O estudo foi planejado sem a assistência de PRPs. A colaboração entre pacientes e profissionais no desenvolvimento e divulgação de projetos de pesquisa é relativamente nova e o caráter exploratório e os resultados facilmente quantificáveis ​​escolhidos neste estudo reduzem a necessidade do uso do PRP. Se o estudo apoiar o uso do novo tratamento, estudos confirmatórios maiores serão necessários e estes incluirão naturalmente resultados mais suaves de redirecionamento de pacientes e colaboração do PRP.

Desenho do estudo e proporção de alocação Em um estudo prospectivo randomizado intrapessoal, os pacientes serão alocados aleatoriamente para receber tratamento a laser ou IPL de uma axila enquanto a outra serve como controle (ou seja, Direita-Esquerda e Esquerda-Direita, respectivamente). O endpoint primário será avaliado após 1 mês. Os tratamentos são realizados com uma plataforma combinada de IPL não ablativo de 640 - 800 nm e laser Nd:YAG de pulso longo de 1064 nm (sistema Lumenis M22, Lumenis Ltd.) e a energia do laser é aplicada de acordo com o tipo de pele do paciente.

Configurações e locais onde os dados serão coletados Este projeto ocorrerá do outono de 2019 à primavera de 2021 em um ambiente de pesquisa estabelecido no Departamento Dermatológico do Hospital Universitário da Zelândia em Roskilde. Todos os pacientes serão incluídos de janeiro de 2020 a junho de 2020 e, se possível, serão reavaliados dois anos depois.

O professor, doutor em ciências médicas e chefe do departamento Gregor Jemec é o pesquisador principal. A líder diária será a médica, PhD Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). O médico e doutorandos Mattias Hennig e Linnea Thorlacius participarão das atividades diárias de estudo. O departamento responde por todas as instalações de estudo e equipamentos técnicos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa dinamarquês (número do protocolo: SJ-689). Antes de inscrever o primeiro paciente, o estudo foi registrado em Clinicaltrials.gov (Identificador NCT: Pendente).

Intervenções A intervenção sob investigação é um tratamento com IPL de 640 - 800 nm ou laser Nd:YAG de pulso longo não ablativo de 1064 nm (sistemas Lumenis M22, Lumenis Ltd). A energia do laser ou IPL será aplicada de acordo com o tipo de pele do paciente. A pele será resfriada durante e após o tratamento para reduzir a inconveniência. Opcionalmente, os pacientes também podem receber anestesia tópica por gel de lidocaína antes do tratamento (EMLA 5%, Astra-Zenica, København S, Dinamarca). Todos os pacientes receberão um tratamento e serão acompanhados após um mês. Se possível, os pacientes serão contatados para realizar um acompanhamento de longo prazo após 24 meses. Após a conclusão do projeto, os pacientes recebem tratamento a laser ou IPL da axila, que serviu como controle no estudo.

Considerações sobre poder e tamanho da amostra Um cálculo do tamanho da amostra foi realizado com base nas suposições de que a medição do resultado principal (o teste de iodo-amido para suor) é de natureza contínua, razoavelmente distribuída normalmente e que uma melhoria adicional no lado da intervenção de 30% pontos (desvio padrão assumido = 25% com uma correlação de 0,5) serão considerados clinicamente relevantes. Para um teste t pareado de uma diferença média normal com um nível de significância bilateral de 0,05 (p<0,05), é necessário um tamanho de amostra de 8 pares para obter um poder de pelo menos 80% para detectar uma diferença média entre pares de 30% (a potência real é de 82,8%). Decidiu-se incluir e randomizar (individualmente) 10 pacientes para cada intervenção, a fim de considerar um risco potencial de abandono; um tamanho de amostra de 10 pares tem um poder de 92% para detectar a diferença média entre pares de 30%.

Como um objetivo extra exploratório, os investigadores irão explorar se o uso do laser Nd:Yag ou do tratamento IPL tem um resultado diferente após avaliar o benefício geral ou "ambos os tratamentos experimentais". Assim, foi decidido por razões pragmáticas incluir 20 pacientes no total; 10 deles tratados com laser Nd:Yag no lado experimental, enquanto os outros 10 receberão tratamento IPL no lado experimental.

Randomização Geração de sequência, ocultação de alocação e implementação Este é um estudo intrapessoal, comparando os resultados entre os participantes. Todos os participantes receberão tratamento ativo em uma axila (Ativo-Direito|Controle-Esquerdo e Controle-Direito|Ativo-Esquerdo, respectivamente). Os subgrupos implícitos dos quais a axila receberá tratamento Nd:YAG de pulso longo ativo ou IPL também serão (como direita/esquerda) selecionados com base em uma tabela gerada por computador de números aleatórios usando o Plano SAS Proc desenvolvido por um bioestatístico/autor externo sem envolvimento clínico no estudo (RC). A axila contralateral servirá como controle.

A alocação será ocultada em um arquivo de computador protegido por senha, acessível apenas pelo bioestatístico. As alocações individuais serão mantidas em arquivos digitais selados, opacos e numerados consecutivamente, e encaminhados individualmente ao investigador principal sequencialmente como um mecanismo de feedback ativo após o recebimento de uma cópia digitalizada do formulário de consentimento informado. Além disso, o tratamento da axila esquerda ou direita com Nd:YAG ou IPL será comunicado diretamente do gerenciador de dados ao líder diário do projeto (EHT). a alocações de tratamento subseqüentes ao longo do estudo.

Métodos estatísticos Um plano de análise estatística detalhado (SAP) será desenvolvido durante a coleta de dados. Resumidamente, as análises serão baseadas em modelos lineares mistos, com efeito aleatório por participante (1, 2, 3, …, a 20) com efeito fixo por grupo (ativo ou placebo), axila (direita ou esquerda), e a intervenção experimental de interesse secundário (Nd:YAG ou IPL). Para as análises primárias, o tipo de intervenção experimental (Nd:YAG ou IPL) será incluído apenas como efeito principal; secundariamente, se a hipótese do teste primário for rejeitada (p <0,05; H0: μActive = μPlacebo), os investigadores adicionarão um teste de interação para comparar o benefício líquido de Nd:YAG vs. Placebo e IPL vs. placebo.

PERSPECTIVAS Dado um resultado bem-sucedido de uma investigação de laser Nd:Yag de pulso longo ou tratamento IPL para hiperidrose axilar, o tratamento a laser poderia ser implementado na prática diária, uma vez que lasers Nd:YAG e dispositivos IPL já são difundidos em hospitais dermatológicos europeus departamentos e clínicas.

Os dados serão apresentados e publicados internacionalmente. Este novo tratamento tem o potencial de proporcionar redução duradoura do suor em pacientes que sofrem de hiperidrose axilar.

Os pacientes podem se beneficiar de melhora da auto-estima, prevenção da ansiedade social e melhores oportunidades de trabalho, proporcionando um desenvolvimento pessoal positivo para os pacientes, que atualmente sofrem de uma doença crônica socialmente inaceitável e negligenciada.