Behandeling van Axillaire Hyperhidrose met Long-pulsed Nd:YAG Laser of IPL

INLEIDING Primaire axillaire hyperhidrose is een aandoening met overmatige afscheiding van zweet uit de exocriene zweetklieren van de oksels die tussen 1 en 5 % van de wereldbevolking treft. De aantallen kunnen worden onderschat, aangezien deze chronische ziekte tijdens de adolescentie opduikt en in veel culturen en sociale omgevingen onbenoembaar is. Hyperhidrose kan leiden tot slechte geur en grote zweetplekken op kleding veroorzaken, waardoor het aankleedgedrag, sociale activiteiten en kansen op werk worden beïnvloed. Als direct gevolg ervaren veel patiënten beïnvloed psychisch en sociaal gedrag, verhoogde mentale stress en een laag zelfbeeld.

Er zijn verschillende behandelingsmodaliteiten die axillaire hyperhidrose kunnen behandelen. Systemische behandeling met anticholinergische tabletten is vaak voorbehouden aan hyperhidrose die het hele lichaam aantast vanwege een aanzienlijk risico op bijwerkingen. Mogelijke nadelige effecten (d.w.z. gerelateerd aan de ingreep) omvatten droge mond en andere slijmvliezen, spijsverteringsproblemen, verminderd vermogen om de blaas te ledigen, visuele stoornissen en aangetast zenuwstelsel. Gelokaliseerde okselhyperhidrose wordt vaak behandeld door injecties met botulinetoxine. Hoewel deze methode bij veel patiënten effectief is, is de procedure pijnlijk, duur en moet ze worden herhaald, aangezien het effect slechts vier tot negen maanden aanhoudt. Onlangs heeft verwarming van de zweetklieren met microgolftechnologie een veelbelovende werkzaamheid aangetoond met minimale nadelige effecten. Deze behandeling is echter erg duur en is slechts op enkele locaties in Denemarken beschikbaar. Chirurgie is ook uitgevoerd, maar de efficiëntie op korte en lange termijn is inferieur aan andere methoden. Daarom is er behoefte aan efficiënte, veilige, betaalbare en algemeen beschikbare alternatieven voor de behandeling van axillaire hyperhidrose.

Een alternatieve methode die is voorgesteld, zou kunnen zijn het verwarmen en vernietigen van zweetklieren door Neodynium Yttrium Aluminium Granaat (Nd:YAG) laser of intens gepulseerd licht (IPL). Dit soort niet-invasieve lichtapparaten zijn algemeen verkrijgbaar bij dermatologische klinieken in Europa en staan ​​erom bekend vasculaire laesies en ongewenste haargroei te behandelen. De IPL heeft een golflengte van 640 - 800 nm en de Nd:YAG-laser een golflengte van 1064 nm die diep in de huid doordringt en zich richt op de melanine van de haarschacht. Door de pulslengte aan te passen volgens de theorie van verlengde fotothermolyse, kan lichtenergie via de haarschacht worden afgegeven aan de omringende zweetklieren. Een eerdere pilotstudie heeft een significante en blijvende vermindering van axillaire hyperhidrose aangetoond bij zes patiënten die werden behandeld met Nd:YAG-laser. Behandelingen werden veilig en efficiënt gemeld zonder enige bijwerkingen. Evenzo rapporteerden twee studies van een vergelijkbare maar invasieve Nd:YAG-lasertechniek slechts tijdelijke milde bijwerkingen en significante vermindering van zweet tot 43 maanden na de behandeling. Een enkele prospectieve studie zonder controlegroep toonde een verhoogde zweetproductie aan na Nd:YAG-laserbehandeling van overmatige haargroei. Het richten op haar- en zweetklieren is echter niet direct vergelijkbaar vanwege verschillende pulslengtes van de geleverde energie.

Dynamische optische coherentietomografie (d-OCT) is een beeldvormende techniek die infraroodlicht gebruikt om tweedimensionale horizontale of transversale beelden te creëren. De penetratiediepte is ongeveer 0,5 - 2 mm 11. De d-OCT-techniek maakt in situ visualisatie mogelijk van dynamische veranderingen in de bloedstroom en oppervlakkige huidstructuren in de vitale huid. Zo kunnen de eccriene zweetklieren en de omringende bloedtoevoer in de loop van de tijd worden gevolgd zonder invasieve weefselbiopten te nemen. Eerdere studies van histologische veranderingen na laserbehandeling van eccriene zweetklieren hebben slechts beperkte structurele veranderingen kunnen aantonen en daarom is er behoefte aan verbeterde beeldvormingstechnieken om laser-weefsel-interacties te visualiseren.

Doel en doelstellingen Het beoordelen van de werkzaamheid en veiligheid van experimentele interventie (hetzij Nd:YAG-laser OF IPL-behandeling) van een oksel met hyperhidrose, ten opzichte van de contralaterale onbehandelde zijde, en het visualiseren van laser-weefselinteracties door dynamische optische coherentietomografie.

Primaire werkzaamheidsdoelstelling: het effect beoordelen van een van de experimentele interventies (hetzij Nd:YAG-laser of IPL) op de exocriene zweetproductie door het vergelijken van behandelde en contralaterale onbehandelde oksels bij patiënten die in aanmerking komen voor botulinumtoxinetherapie vanwege axillaire hyperhidrose. De zweetproductie moet bij aanvang en na een maand follow-up worden beoordeeld, voornamelijk door middel van de jodium-zetmeeltest en ten tweede door gravimetrische tests en vragenlijsten.

METHODEN Patient research partners (PRP's) De studie is opgezet zonder de hulp van PRP's. Samenwerking tussen patiënten en professionals bij het ontwikkelen en verspreiden van onderzoeksprojecten is relatief nieuw en het verkennende karakter en de gemakkelijk kwantificeerbare resultaten die in dit onderzoek zijn gekozen, verminderen de noodzaak voor het gebruik van PRP. Als de studie het gebruik van de nieuwe behandeling ondersteunt, zullen grotere bevestigende onderzoeken nodig zijn en deze zullen natuurlijk zachtere patiënt-omgeleide resultaten en PRP-samenwerking omvatten.

Onderzoeksopzet en toewijzingsratio In een prospectief binnen de persoon gerandomiseerd onderzoek zullen patiënten willekeurig worden toegewezen aan laserbehandeling of IPL van één oksel terwijl de andere dient als controle (d.w.z. respectievelijk rechts-links en links-rechts). Het primaire eindpunt wordt na 1 maand beoordeeld. Behandelingen worden uitgevoerd met een gecombineerd platform van niet-ablatieve 640 - 800 nm IPL en 1064 nm langpuls Nd:YAG-laser (Lumenis M22-systeem, Lumenis Ltd.) en laserenergie wordt toegepast op basis van het huidtype van de patiënt.

Instellingen en locaties waar de gegevens zullen worden verzameld Dit project vindt plaats van najaar 2019 tot voorjaar 2021 in een gevestigde onderzoeksomgeving op de dermatologische afdeling van het Zeeland Universitair Ziekenhuis Roskilde. Alle patiënten worden geïncludeerd van januari 2020 tot juni 2020 en worden indien mogelijk twee jaar later opnieuw geëvalueerd.

Hoogleraar, doctor in de medische wetenschappen en afdelingshoofd Gregor Jemec is hoofdonderzoeker. Dagelijkse leiding wordt arts, PhD Elisabeth Hjardem Taudorf (EHT). Arts en PhD-studenten Mattias Hennig en Linnea Thorlacius zullen deelnemen aan dagelijkse studieactiviteiten. De afdeling is verantwoordelijk voor alle studiefaciliteiten en technische apparatuur. De studie is goedgekeurd door de Deense onderzoeksethische commissie (protocolnummer: SJ-689). Voordat de eerste patiënt werd ingeschreven, werd de proef geregistreerd bij clinicaltrials.gov (NCT-identificatie: in behandeling).

Interventies De onderzochte interventie is één behandeling met 640 - 800 nm IPL of niet-ablatieve long-pulsed 1064 nm Nd:YAG laser (Lumenis M22 systems, Lumenis Ltd). Afhankelijk van het huidtype van de patiënt wordt laser- of IPL-energie toegepast. Tijdens en na de behandeling wordt de huid gekoeld om ongemak te verminderen. Op optionele basis kunnen patiënten voorafgaand aan de behandeling ook plaatselijke anesthesie krijgen met lidocaïnegel (EMLA 5%, Astra-Zenica, København S, Denemarken). Alle patiënten krijgen één behandeling en worden na één maand opgevolgd. Indien mogelijk zullen patiënten gecontacteerd worden voor een langdurige follow-up na 24 maanden. Na afronding van het project krijgen patiënten een laser- of IPL-behandeling van de oksel aangeboden, die in het onderzoek als controle diende.

Overwegingen voor power en steekproefomvang Er is een berekening van de steekproefomvang uitgevoerd op basis van de aanname dat de belangrijkste uitkomstmaat (de jodium-zetmeeltest voor zweet) continu van aard is, redelijk normaal verdeeld, en dat een extra verbetering aan de interventiekant van 30% punten (veronderstelde standaarddeviatie = 25% met een correlatie van 0,5) worden als klinisch relevant beschouwd. Voor een gepaarde t-toets van een normaal gemiddeld verschil met een tweezijdig significantieniveau van 0,05 (p<0,05) is een steekproefomvang van 8 paren nodig om een ​​power van ten minste 80% te verkrijgen om een ​​gemiddeld verschil tussen paren te detecteren van 30% (het werkelijke vermogen is 82,8%). Er werd besloten om voor elke interventie 10 patiënten op te nemen en (individueel) te randomiseren om rekening te houden met een mogelijk risico op drop-outs; een steekproefomvang van 10 paren heeft een vermogen van 92% om het gemiddelde verschil tussen paren van 30% te detecteren.

Als extra verkennend doel zullen de onderzoekers onderzoeken of het gebruik van Nd:Yag-laser of IPL-behandeling een ander resultaat heeft na beoordeling van het algehele voordeel of "beide experimentele behandelingen". Om pragmatische redenen is er dan ook voor gekozen om in totaal 20 patiënten te includeren; 10 van hen werden aan de experimentele kant behandeld met een Nd:Yag-laser, terwijl de andere 10 aan de experimentele kant een IPL-behandeling kregen.

Randomisatie Generatie van sequenties, verbergen van toewijzingen en implementatie Dit is een intra-persoons onderzoek, waarbij de uitkomsten bij deelnemers worden vergeleken. Alle deelnemers krijgen een actieve behandeling op één oksel (respectievelijk Actief-Rechts|Controle-Links en Controle-Rechts|Active-Links). De geïmpliceerde subgroepen waarvan de oksel een actieve Nd:YAG-behandeling of IPL met lange puls krijgt, zullen ook (zoals rechts/links) worden geselecteerd op basis van een computergegenereerde tabel met willekeurige getallen met behulp van SAS Proc Plan, ontwikkeld door een externe biostatisticus/auteur zonder klinische betrokkenheid bij de studie (RC). De contralaterale oksel zal dienen als controle.

De toewijzing wordt verborgen in een met een wachtwoord beveiligd computerbestand dat alleen toegankelijk is voor de biostatisticus. Individuele toewijzingen worden bewaard in verzegelde, ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde digitale bestanden en na ontvangst van een gescande kopie van het formulier voor geïnformeerde toestemming achtereenvolgens doorgestuurd naar de hoofdonderzoeker als een actief feedbackmechanisme. Bovendien zal de behandeling van de linker- of rechteroksel met Nd:YAG of IPL rechtstreeks worden gecommuniceerd door de gegevensbeheerder naar de dagelijkse leider van het project (EHT). aan latere behandelingstoewijzingen gedurende de proef.

Statistische methoden Tijdens het verzamelen van gegevens zal een gedetailleerd statistisch analyseplan (SAP) worden ontwikkeld. In het kort zullen de analyses gebaseerd zijn op gemengde lineaire modellen, met een willekeurig effect voor deelnemer (1, 2, 3, …, tot 20) met een vast effect voor groep (actief of placebo), oksel (rechts of links), en de experimentele interventie van secundair belang (Nd:YAG of IPL). Voor de primaire analyses wordt alleen het type experimentele interventie (Nd:YAG of IPL) als hoofdeffect meegenomen; in de tweede plaats, als de primaire testhypothese wordt verworpen (p <0,05; H0: μActief = μPlacebo), zullen de onderzoekers een test voor interactie toevoegen om het netto voordeel voor Nd:YAG vs. Placebo en IPL vs. placebo te vergelijken.

PERSPECTIEF Gezien een succesvol resultaat van een onderzoek naar Nd:Yag-laser met lange puls of IPL-behandeling voor axillaire hyperhidrose, zou de laserbehandeling mogelijk kunnen worden geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk, aangezien Nd:YAG-lasers en IPL-apparaten al wijdverspreid zijn in Europese dermatologische ziekenhuizen afdelingen en klinieken.

De gegevens zullen internationaal worden gepresenteerd en gepubliceerd. Deze nieuwe behandeling heeft het potentieel om langdurige zweetvermindering te bieden bij patiënten die lijden aan axillaire hyperhidrose.

Patiënten kunnen baat hebben bij een verbeterd gevoel van eigenwaarde, preventie van sociale angst en betere kansen op werk, wat een positieve persoonlijke ontwikkeling oplevert voor patiënten, die momenteel lijden aan een sociaal onaanvaardbare en verwaarloosde chronische ziekte.