Léčba periintervenční koagulace u pacientů podstupujících TIPS (TIPSprosp)

Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) je velmi účinný postup k léčbě komplikací portální hypertenze u jaterní cirhózy. Implantace TIPS je indikována u pacientů s cirhózou k léčbě nebo prevenci portálního hypertenzního krvácení a k léčbě refrakterního ascitu.

Během tohoto postupu se pomocí obrazem řízeného endovaskulárního přístupu umístí umělé spojení mezi portální žílou a jaterní žílou. Přestože je postup velmi účinný a přiměřeně bezpečný, může nastat několik komplikací.

Kvůli základní cirhóze je morbidita a mortalita TIPS vysoká, s 30denní mortalitou mezi 7 a 20 %. Komplikace v místě výkonu (transhepatální a transvenózní přístup), krvácení, rozvoj jaterní encefalopatie nebo jiné orgánové komplikace a komplikace stentu představují pro pacienty značné riziko, avšak zlepšení mortality, renálních funkcí a jaterních funkcí převažuje nad riziky výkonu. Optimální výběr pacienta a předoperační příprava je zásadní pro zamezení komplikací tohoto výkonu.

U jaterní cirhózy jsou časté poruchy koagulace. Při jaterní insuficienci vyvážené snížení hladin většiny pro- a antikoagulačních proteinů produkovaných v játrech nezhoršuje tvorbu trombinu, dokud nejsou hladiny zcela nízké. Schopnost koagulačního systému tolerovat urážku nebo se z ní zotavit je však u onemocnění jater výrazně narušena. To umožňuje snadnější uvedení koagulačního systému do stavu podporujícího buď krvácení nebo trombózu. Americká gastroenterologická asociace nedávno zveřejnila rady o osvědčených postupech pro zvládnutí koagulace u cirhózy. Tento přehled dospívá k závěru, že běžně používané globální koagulační testy nejsou optimální pro posouzení rizika krvácení u cirhózy. Randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že použití trombelastografie (TEG) k posouzení koagulace u cirhózy vedlo k významně nižšímu použití krevních produktů bez zvýšení frekvence krvácení.

Riziko krvácení u implantace TIPS není dobře prozkoumáno, pohybuje se v rozmezí 0,6–4,3 % fatálních krvácivých komplikací ve starších nekontrolovaných sériích případů. Neexistují žádná doporučení založená na důkazech pro korekci koagulačních abnormalit před TIPS - a několik existujících doporučení není podloženo důkazy, ale spíše "založeno na eminenci". V současné době se pro korekci koagulace používají globální testy koagulace (protrombinový čas a počet krevních destiček). Pro korekci koagulace se většinou používají cut-off bez dostatečných důkazů (PT >50 %/INR >1,8 a trombocyty >50 G/L).

Rovněž je třeba vzít v úvahu riziko trombózy stentu, proto se nedoporučuje „slepá“ substituce koagulačních faktorů nebo transfuze krevních destiček. Bohužel studie De Pietri et al. (6) zahrnuli pouze jednoho pacienta podstupujícího TIPS (v rameni standardní péče (SOC), proto není dosud známo, zda je TEG užitečný pro vedení korekce koagulačních abnormalit u cirhózy.

Cílem této studie je posoudit, zda je TEG řízené preintervenční vyšetření a korekce koagulace u pacientů s cirhózou bezpečné a účinné

Studie bude provedena jako jednocentrová, otevřená, randomizovaná prospektivní kohortová studie