Okołozabiegowe postępowanie koagulacyjne u pacjentów poddawanych zabiegowi TIPS (TIPSprosp)

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) jest bardzo skuteczną metodą leczenia powikłań nadciśnienia wrotnego w przebiegu marskości wątroby. Implantacja TIPS jest wskazana u pacjentów z marskością wątroby w celu leczenia lub zapobiegania krwawieniu z nadciśnienia wrotnego oraz leczenia opornego na leczenie wodobrzusza.

Podczas tej procedury zakłada się sztuczne połączenie między żyłą wrotną a żyłą wątrobową za pomocą dostępu wewnątrznaczyniowego pod kontrolą obrazu. Chociaż procedura jest bardzo skuteczna i w miarę bezpieczna, może wystąpić kilka komplikacji.

Ze względu na leżącą u podstaw marskość wątroby zachorowalność i śmiertelność z powodu TIPS jest wysoka, a śmiertelność 30-dniowa wynosi od 7 do 20%. Powikłania w miejscu zabiegu (dostęp przezwątrobowy i przezżylny), krwawienia, rozwój encefalopatii wątrobowej lub inne powikłania narządowe i powikłania związane ze stentami stanowią znaczne ryzyko dla pacjentów, jednak poprawa śmiertelności, funkcji nerek i wątroby przewyższa ryzyko zabiegu. Optymalny dobór pacjentów i przygotowanie przedoperacyjne są kluczowe dla uniknięcia powikłań tego zabiegu.

W marskości wątroby często występują zaburzenia krzepnięcia. W niewydolności wątroby zrównoważone obniżenie poziomów większości białek pro- i antykoagulacyjnych wytwarzanych w wątrobie nie upośledza wytwarzania trombiny, dopóki poziomy nie są dość niskie. Jednak zdolność układu krzepnięcia do tolerowania lub powrotu do zdrowia po urazie jest znacznie osłabiona w chorobie wątroby. Pozwala to na łatwiejsze wprowadzenie układu krzepnięcia w stan sprzyjający krwotokowi lub zakrzepicy. Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne opublikowało ostatnio porady dotyczące najlepszych praktyk w zakresie zarządzania koagulacją w marskości wątroby. W niniejszym przeglądzie stwierdzono, że powszechnie stosowane globalne testy krzepnięcia nie są optymalne do oceny ryzyka krwawienia w marskości wątroby. Randomizowane badanie kontrolne wykazało, że zastosowanie trombelastografii (TEG) do oceny krzepnięcia w marskości wątroby spowodowało istotnie mniejsze zużycie produktów krwiopochodnych bez wzrostu częstości krwawień.

Ryzyko krwawienia związanego z implantacją TIPS nie jest dobrze zbadane i waha się od 0,6-4,3% śmiertelnych powikłań krwotocznych w starszych niekontrolowanych seriach przypadków. Nie ma opartych na dowodach zaleceń dotyczących korekcji zaburzeń krzepnięcia przed TIPS – a kilka istniejących zaleceń nie jest popartych dowodami, ale raczej „oparte na wyższości”. Obecnie globalne testy krzepnięcia (czas protrombinowy i liczba płytek krwi) są wykorzystywane do kierowania korekcją układu krzepnięcia. Do korekcji krzepnięcia stosuje się najczęściej punkty odcięcia bez wystarczających dowodów (PT >50%/INR >1,8 i płytki krwi >50 G/l).

Należy również wziąć pod uwagę ryzyko zakrzepicy w stencie, dlatego nie zaleca się „ślepej” substytucji czynników krzepnięcia lub transfuzji płytek krwi. Niestety, badanie przeprowadzone przez De Pietri i wsp. (6) obejmował tylko jednego pacjenta poddawanego TIPS (w grupie standardowej opieki (SOC), dlatego nie wiadomo jeszcze, czy TEG jest przydatny do kierowania korekcją zaburzeń krzepnięcia w marskości wątroby.

Celem tego badania jest ocena, czy przedinterwencyjna ocena i korekcja krzepnięcia pod kontrolą TEG u pacjentów z marskością wątroby jest bezpieczna i skuteczna

Badanie zostanie przeprowadzone jako jednoośrodkowe, otwarte, randomizowane prospektywne badanie kohortowe