Periinterventionaalinen koagulaation hallinta potilaille, joille tehdään VINKKI (TIPSprosp)

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shunt (TIPS) on erittäin tehokas toimenpide portaaliverenpaineen komplikaatioiden hoitoon maksakirroosissa. TIPS-implantaatio on tarkoitettu kirroosipotilaille portaalihypertensiivisen verenvuodon hoitoon tai ehkäisyyn sekä refraktaarisen askiteksen hoitoon.

Tämän toimenpiteen aikana keinotekoinen yhteys porttilaskimon ja maksalaskimon välille asetetaan kuvaohjatun endovaskulaarisen lähestymistavan avulla. Vaikka toimenpide on erittäin tehokas ja kohtuullisen turvallinen, voi esiintyä useita komplikaatioita.

Taustalla olevasta kirroosista johtuen TIPS:n sairastuvuus ja kuolleisuus on korkea, ja 30 päivän kuolleisuus on 7–20 %. Toimenpidekohdan komplikaatiot (transhepaattinen ja transvenoosinen pääsy), verenvuoto, hepaattisen enkefalopatian tai muiden elinten komplikaatioiden kehittyminen ja stenttikomplikaatiot muodostavat huomattavan riskin potilaille, mutta kuolleisuuden, munuaisten toiminnan ja maksan toiminnan paraneminen ylittää toimenpiteen riskit. Optimaalinen potilaan valinta ja preoperatiivinen valmistelu on ratkaisevan tärkeää tämän toimenpiteen komplikaatioiden välttämiseksi.

Maksakirroosissa hyytymishäiriöt ovat yleisiä. Maksan vajaatoiminnassa useimpien maksassa tuotettujen pro- ja antikoagulanttiproteiinien pitoisuuksien tasapainoinen lasku ei heikennä trombiinin muodostumista ennen kuin tasot ovat melko alhaiset. Hyytymisjärjestelmän kyky sietää tai toipua loukkaantumisesta on kuitenkin huomattavasti heikentynyt maksasairaudessa. Tämä mahdollistaa hyytymisjärjestelmän kallistamisen helpommin tilaan, joka suosii joko verenvuotoa tai tromboosia. American Gastroenterology Association on äskettäin julkaissut parhaita käytäntöjä koskevia neuvoja koagulaation hallitsemiseksi kirroosissa. Tässä katsauksessa todetaan, että yleisesti käytetyt globaalit hyytymistestit eivät ole optimaalisia arvioimaan verenvuotoriskiä kirroosissa. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti, että trombolastografian (TEG) käyttö koagulaation arvioimiseksi kirroosissa johti merkittävästi alhaisempaan verituotteiden käyttöön ilman, että verenvuotomäärät lisääntyivät.

TIPS-istutuksen verenvuotoriskiä ei ole tutkittu hyvin, ja se vaihtelee välillä 0,6–4,3 % kuolemaan johtavista verenvuotokomplikaatioista vanhemmissa kontrolloimattomissa tapaussarjoissa. Ei ole olemassa todisteisiin perustuvia suosituksia hyytymishäiriöiden korjaamiseksi ennen TIPS:ää - ja muutamat olemassa olevat suositukset eivät ole todistettuja vaan pikemminkin "eminence-pohjaisia". Tällä hetkellä hyytymisen korjauksen ohjaamiseen käytetään globaaleja koagulaatiotestejä (protrombiiniaika ja verihiutaleiden määrä). Useimmiten hyytymisen korjaamiseen käytetään raja-arvoja ilman riittävää näyttöä (PT >50 %/INR >1,8 ja verihiutaleet >50 G/L).

Myös stenttitromboosin riski on otettava huomioon, joten hyytymistekijöiden "sokea" korvaaminen tai verihiutaleiden siirto ei ole suositeltavaa. Valitettavasti De Pietrin et al. (6) sisälsi vain yhden potilaan, jolle tehtiin TIPS (SOC-ryhmässä), joten ei ole vielä tiedossa, onko TEG käyttökelpoinen ohjaamaan koagulaatiohäiriöiden korjaamista kirroosissa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida, onko TEG-ohjattu interventiota edeltävä arviointi ja koagulaation korjaus kirroosipotilailla turvallista ja tehokasta.

Tutkimus suoritetaan yhden keskuksen avoimena, satunnaistettuna prospektiivisena kohorttitutkimuksena