Peri-interventionele stollingsbehandeling van patiënten die een TIPS ondergaan (TIPSprosp)

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is een zeer effectieve procedure om complicaties van portale hypertensie bij levercirrose te behandelen. TIPS-implantatie is geïndiceerd bij patiënten met cirrose om portale hypertensieve bloedingen en refractaire ascites te behandelen of te voorkomen.

Tijdens deze procedure wordt via een beeldgeleide endovasculaire benadering een kunstmatige verbinding tussen poortader en leverader geplaatst. Hoewel de procedure zeer effectief en redelijk veilig is, kunnen er verschillende complicaties optreden.

Vanwege de onderliggende cirrose is de morbiditeit en mortaliteit van TIPS hoog, met een mortaliteit binnen 30 dagen tussen de 7 en 20%. Complicaties op de plaats van de procedure (transhepatische en transveneuze toegang), bloedingen, ontwikkeling van hepatische encefalopathie of andere orgaancomplicaties en stentcomplicaties vormen een aanzienlijk risico voor de patiënten, maar de verbetering van mortaliteit, nierfunctie en leverfunctie weegt niet op tegen de risico's van de procedure. Optimale patiëntenselectie en preoperatieve voorbereiding zijn cruciaal om complicaties van deze procedure te voorkomen.

Bij levercirrose komen stollingsstoornissen vaak voor. Bij leverinsufficiëntie heeft een evenwichtige verlaging van de spiegels van de meeste pro- en antistollingseiwitten die in de lever worden geproduceerd, geen nadelige invloed op de aanmaak van trombine totdat de spiegels vrij laag zijn. Het vermogen van het stollingssysteem om een ​​beschadiging te tolereren of ervan te herstellen is echter duidelijk verminderd bij een leveraandoening. Hierdoor kan het coagulatiesysteem gemakkelijker in een toestand worden gebracht die bloeding of trombose bevordert. De American Gastroenterology Association heeft onlangs best practice-adviezen gepubliceerd om stolling bij cirrose te beheersen. Deze review concludeert dat veelgebruikte globale stollingstesten niet optimaal zijn om het risico op bloedingen bij cirrose te beoordelen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat het gebruik van trombelastografie (TEG) om coagulatie bij cirrose te beoordelen, resulteerde in een significant lager gebruik van bloedproducten zonder toename van bloedingspercentages.

Het bloedingsrisico voor TIPS-implantatie is niet goed bestudeerd, variërend van 0,6-4,3% van de fatale bloedingscomplicaties in oudere ongecontroleerde casusreeksen. Er bestaan ​​geen evidence-based aanbevelingen voor de correctie van stollingsafwijkingen vóór TIPS - en de weinige bestaande aanbevelingen zijn niet onderbouwd met bewijs, maar eerder "gebaseerd op eminentie". Momenteel worden globale stollingstesten (protrombinetijd en aantal bloedplaatjes) gebruikt om stollingscorrectie te begeleiden. Meestal worden cut-offs zonder voldoende bewijs (PT >50%/INR >1,8 en bloedplaatjes >50 G/L) gebruikt voor correctie van stolling.

Ook moet het risico op stenttrombose worden overwogen, daarom is "blinde" substitutie van stollingsfactoren of bloedplaatjestransfusies niet aan te raden. Helaas blijkt uit de studie van De Pietri et al. (6) bevatte slechts één patiënt die TIPS onderging (in de standard of care (SOC)-arm), daarom is het nog niet bekend of TEG nuttig is voor het begeleiden van de correctie van stollingsafwijkingen bij cirrose.

Het doel van deze studie is om te beoordelen of TEG-geleide pre-interventionele beoordeling en correctie van stolling bij patiënten met cirrose veilig en effectief is

De studie zal worden uitgevoerd als een single-center, open-label, gerandomiseerde prospectieve cohortstudie