Периинтервенционное управление коагуляцией у пациентов, перенесших TIPS (TIPSprosp)

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) является очень эффективной процедурой для лечения осложнений портальной гипертензии при циррозе печени. Имплантация TIPS показана пациентам с циррозом печени для лечения или предотвращения портального гипертензивного кровотечения и для лечения рефрактерного асцита.

Во время этой процедуры искусственная связь между воротной и печеночной веной устанавливается с помощью эндоваскулярного доступа под визуальным контролем. Хотя процедура очень эффективна и достаточно безопасна, могут возникнуть некоторые осложнения.

Из-за основного цирроза печени заболеваемость и смертность от TIPS высоки, с 30-дневной смертностью от 7 до 20%. Осложнения в месте вмешательства (чреспеченочный и трансвенозный доступы), кровотечения, развитие печеночной энцефалопатии или других органных осложнений и осложнений со стентированием представляют значительный риск для пациентов, однако улучшение показателей смертности, функции почек и печени перевешивает риски процедуры. Оптимальный отбор пациентов и предоперационная подготовка имеют решающее значение для предотвращения осложнений этой процедуры.

При циррозе печени часто наблюдаются нарушения свертывания крови. При печеночной недостаточности сбалансированное снижение уровней большинства про- и антикоагулянтных белков, продуцируемых в печени, не влияет на образование тромбина до тех пор, пока уровни не станут достаточно низкими. Однако способность системы свертывания крови переносить или восстанавливаться после повреждения заметно ухудшается при заболеваниях печени. Это позволяет легче перевести систему свертывания крови в состояние, благоприятное либо для кровотечения, либо для тромбоза. Американская ассоциация гастроэнтерологов недавно опубликовала передовые практические рекомендации по управлению коагуляцией при циррозе печени. В этом обзоре сделан вывод о том, что обычно используемые глобальные коагуляционные тесты не оптимальны для оценки риска кровотечения при циррозе печени. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование тромбэластографии (ТЭГ) для оценки коагуляции при циррозе привело к значительному снижению использования продуктов крови без увеличения частоты кровотечений.

Риск кровотечения при имплантации TIPS недостаточно хорошо изучен и колеблется от 0,6 до 4,3% смертельных кровотечений в более старых неконтролируемых сериях случаев. Не существует рекомендаций, основанных на доказательствах, для коррекции нарушений свертывания крови до TIPS, а несколько существующих рекомендаций не подкреплены доказательствами, а скорее «основаны на выдающихся положениях». В настоящее время общие тесты коагуляции (протромбиновое время и количество тромбоцитов) используются для коррекции коагуляции. В основном для коррекции коагуляции используются пороговые значения без достаточных доказательств (ПВ >50%/МНО >1,8 и тромбоциты >50 Г/л).

Кроме того, необходимо учитывать риск тромбоза стента, поэтому «слепая» замена факторов свертывания крови или переливание тромбоцитов не рекомендуется. К сожалению, исследование De Pietri et al. (6) включали только одного пациента, перенесшего TIPS (в группе стандартного лечения (SOC)), поэтому пока неизвестно, полезна ли ТЭГ для коррекции нарушений свертывания крови при циррозе печени.

Целью этого исследования является оценка того, является ли прединтервенционная оценка и коррекция коагуляции под контролем ТЭГ у пациентов с циррозом печени безопасной и эффективной.

Исследование будет проводиться как одноцентровое открытое рандомизированное проспективное когортное исследование.