Periinterventionel koagulationsbehandling af patienter, der gennemgår et TIPS (TIPSprosp)

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) er en meget effektiv procedure til behandling af komplikationer af portal hypertension i levercirrhose. TIPS-implantation er indiceret hos cirrosepatienter til behandling eller forebyggelse af portal hypertensiv blødning og til behandling af refraktær ascites.

Under denne procedure placeres en kunstig forbindelse mellem portvenen og levervenen via en billedstyret endovaskulær tilgang. Selvom proceduren er meget effektiv og rimelig sikker, kan der opstå flere komplikationer.

På grund af den underliggende skrumpelever er sygeligheden og dødeligheden af ​​TIPS høj, med en 30-dages dødelighed mellem 7 og 20 %. Komplikationer på procedurestedet (transhepatisk og transvenøs adgang), blødning, udvikling af hepatisk encefalopati eller andre organkomplikationer og stentkomplikationer udgør en betydelig risiko for patienterne, men forbedringen af ​​dødelighed, nyrefunktion og leverfunktion opvejer risikoen ved proceduren. Optimal patientudvælgelse og præoperativ forberedelse er afgørende for at undgå komplikationer af denne procedure.

Ved levercirrhose er koagulationsforstyrrelser almindelige. Ved leverinsufficiens forringer en afbalanceret reduktion i niveauerne af de fleste pro- og antikoagulerende proteiner produceret i leveren ikke thrombindannelsen, før niveauerne er ret lave. Koagulationssystemets evne til at tolerere eller komme sig efter en fornærmelse er dog markant svækket ved leversygdom. Dette gør det muligt lettere at vippe koagulationssystemet ind i en tilstand, der favoriserer enten blødning eller trombose. American Gastroenterology Association har for nylig offentliggjort gode råd til at håndtere koagulation ved cirrose. Denne gennemgang konkluderer, at almindeligt anvendte globale koagulationstests ikke er optimale til at vurdere risikoen for blødning ved cirrose. Et randomiseret kontrolleret forsøg viste, at brugen af ​​trombelastografi (TEG) til at vurdere koagulation ved cirrose resulterede i et signifikant lavere forbrug af blodprodukter uden stigning i blødningsrater.

Blødningsrisikoen for TIPS-implantation er ikke velundersøgt, varierende fra 0,6-4,3 % af dødelige blødningskomplikationer i ældre ukontrollerede tilfældeserier. Der eksisterer ingen evidensbaserede anbefalinger til korrektion af koagulationsabnormiteter før TIPS - og de få eksisterende anbefalinger understøttes ikke med evidens, men snarere "eminence based". I øjeblikket bruges globale test af koagulation (protrombintid og blodpladetal) til at vejlede koagulationskorrektion. For det meste bruges cut-offs uden tilstrækkelig evidens (PT >50%/INR >1,8 og blodplader >50 G/L) til korrektion af koagulation.

Risikoen for stent-trombose skal også overvejes, derfor er "blind" substitution af koagulationsfaktorer eller blodpladetransfusioner ikke tilrådeligt. Desværre er undersøgelsen af ​​De Pietri et al. (6) inkluderede kun én patient, der gennemgår TIPS (i standardbehandlingsarmen (SOC)), derfor er det endnu uvist, om TEG er nyttig til at vejlede korrektionen af ​​koagulationsabnormiteter ved cirrhose.

Formålet med dette forsøg er at vurdere, om TEG-styret præ-interventionsvurdering og korrektion af koagulation hos cirrosepatienter er sikker og effektiv

Studiet vil blive udført som et enkelt-center, åbent, randomiseret prospektivt kohortestudie