Manejo de la coagulación periintervencionista de pacientes sometidos a TIPS (TIPSprosp)

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es un procedimiento muy eficaz para tratar las complicaciones de la hipertensión portal en la cirrosis hepática. La implantación de TIPS está indicada en pacientes cirróticos para tratar o prevenir el sangrado hipertensivo portal y para tratar la ascitis refractaria.

Durante este procedimiento se coloca una conexión artificial entre la vena porta y la vena hepática a través de un abordaje endovascular guiado por imágenes. Aunque el procedimiento es muy efectivo y razonablemente seguro, pueden ocurrir varias complicaciones.

Debido a la cirrosis subyacente, la morbilidad y mortalidad del TIPS es alta, con una mortalidad a los 30 días entre el 7 y el 20%. Las complicaciones en el sitio del procedimiento (acceso transhepático y transvenoso), sangrado, desarrollo de encefalopatía hepática u otras complicaciones orgánicas y complicaciones del stent constituyen un riesgo considerable para los pacientes; sin embargo, la mejora de la mortalidad, la función renal y la función hepática superan los riesgos del procedimiento. La selección óptima del paciente y la preparación preoperatoria son cruciales para evitar las complicaciones de este procedimiento.

En la cirrosis hepática, los trastornos de la coagulación son comunes. En la insuficiencia hepática, una reducción equilibrada de los niveles de la mayoría de las proteínas procoagulantes y anticoagulantes producidas en el hígado no altera la generación de trombina hasta que los niveles son bastante bajos. Sin embargo, la capacidad del sistema de coagulación para tolerar o recuperarse de una agresión se ve notablemente afectada en la enfermedad hepática. Esto permite que el sistema de coagulación se incline más fácilmente a un estado que favorece la hemorragia o la trombosis. La Asociación Estadounidense de Gastroenterología ha publicado recientemente consejos de mejores prácticas para controlar la coagulación en la cirrosis. Esta revisión concluye que las pruebas de coagulación global comúnmente utilizadas no son óptimas para evaluar el riesgo de hemorragia en la cirrosis. Un ensayo controlado aleatorizado mostró que el uso de trombolastografía (TEG) para evaluar la coagulación en la cirrosis resultó en un uso significativamente menor de productos sanguíneos sin aumento en las tasas de sangrado.

El riesgo de sangrado para la implantación de TIPS no está bien estudiado, oscilando entre el 0,6 y el 4,3 % de complicaciones hemorrágicas mortales en series de casos no controlados más antiguos. No existen recomendaciones basadas en evidencia para la corrección de anomalías de la coagulación antes del TIPS, y las pocas recomendaciones existentes no están respaldadas por evidencia, sino más bien "basadas en la eminencia". Actualmente, las pruebas globales de coagulación (tiempo de protrombina y recuento de plaquetas) se utilizan para guiar la corrección de la coagulación. En su mayoría, los puntos de corte sin evidencia suficiente (PT > 50 %/INR > 1,8 y plaquetas > 50 G/L) se utilizan para la corrección de la coagulación.

Además, hay que tener en cuenta el riesgo de trombosis del stent, por lo que no es aconsejable la sustitución "a ciegas" de factores de la coagulación ni las transfusiones de plaquetas. Desafortunadamente, el estudio de De Pietri et al. (6) solo incluyeron un paciente sometido a TIPS (en el brazo estándar de atención (SOC), por lo tanto, aún se desconoce si la TEG es útil para guiar la corrección de las anomalías de la coagulación en la cirrosis).

El objetivo de este ensayo es evaluar si la evaluación preintervencionista guiada por TEG y la corrección de la coagulación en pacientes cirróticos es segura y eficaz.

El estudio se realizará como un estudio de cohorte prospectivo, aleatorizado, abierto y de un solo centro.